林 毅 王雄伟

1 病例资料

66 岁女性，因发热5 d 后突发意识障碍2 h 入院。既往2003 年因嗅沟脑膜瘤在外院手术切除（Simpson 分级Ⅱ级），当时将侵蚀入筛窦的肿瘤切除后以骨蜡密封，术后发生脑脊液漏，予腰大池置管引流后治愈。2014年发生细菌性脑膜炎一次，治疗后未随访。入院体格检查：体外37.9°C，神志嗜睡，GCS 评分12 分；脑膜刺激征（+）。入院头颅CT 示左侧额叶规则低密度影、筛窦内高密度影。入院MRI增强见左侧额叶环形强化，双侧脑室后角见混杂信号液平面（图1A）；颅前窝底占位性病变侵入筛窦（图1B）。考虑系脑脓肿破入脑室，伴复发脑膜瘤。完善术前准备，通过原手术入路开颅；术中使用6F无菌橡胶导管穿刺抽出约120 ml白色脓液，美罗培南10 mg+万古霉素20 mg+生理盐水反复冲洗脓腔；待冲洗液清亮后在显微镜下将脓肿及受侵脑组织切除，可见脓肿与侧脑室相通，脑室内脑脊液混有脓液；暴露颅前窝底，见占位性病变及筛窦内大量混有脓苔的骨蜡，一并切除、清理、电凝后，取大腿部筋膜、肌肉及脂肪进行修补；最后行左侧脑室置管及腰大池置管引流术。术后病理证实为脑脓肿及脑膜瘤（纤维型，WHO 分级Ⅰ级）。脓液细菌培养示肺炎克雷伯菌阳性，根据药敏结果予以头孢曲松钠+磷霉素钠静脉滴注，并通过左侧脑室置管鞘内注射美罗培南。术后14 d，脑脊液逐渐呈黄色清亮后，拔除脑室引流管；术后19 d，脑脊液呈淡黄透明后拔除腰大池引流管。术后4周体温正常、意识好转、脑脊液澄清，减少抗生素头孢曲松钠和磷霉素钠剂量，并在连续6次脑脊液细菌培养为阴性后停用。……