张兰萍，吕森森，何文俊，陈江芸，蔡毅媛，李春萍，刘思源，钟冬梅，李嘉琪，谢昀筠，黄婉晴，陈晓珊，徐东，3，4

（1.南方医科大学卫生管理学院卫生管理系Acacia实施科学实验室，广东 广州 510515；2.贵州医科大学公共卫生与健康学院，贵州 贵阳 550000；3.南方医科大学世界卫生组织研究中心，广东 广州 510515，4.南方医科大学皮肤病医院全球健康研究中心，广东 广州 510515）

循证实践（evidence-based practice, EBP）泛指有证据支持的医疗、公共卫生和政策干预[1]。实施科学（implementation science）的目的是探寻常态化使用EBP 的障碍和促因，进而采取相应的实施策略[2]。为此，实施科学广泛使用理论、模型和框架（theories、models and frameworks, TMF）来确定影响实施的决定因素，并指导实施过程和评估结果[3]。其中，实施性研究综合框架 （Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）是运用最为广泛的决定因素框架，其2009 年问世以来已被引用8 000 多次[4]。然而Kirk 等的综述发现，许多研究者仅是浅尝辄止地应用了CFIR，或者在应用CFIR 时遭遇技术困难[5]。为了解决这些困难，CFIR 团队在2022 年根据用户反馈对其进行了修订，形成了CFIR 更新版[6]。笔者将介绍CFIR 的起源、特点和更新版CFIR 的主要内容，并诠释其更新原因和应用场景，以帮助其他研究者更好地使用CFIR。

1 CFIR 的起源

实施科学TMF 繁多，各自定义和术语不同，结构交叉重叠但不统一。2004 年Greenhalgh 等通过元叙事（Meta-narrative）方法回顾了13 个学科领域的500 余篇实施性研究文献，形成了实施决定因素的概念框架[7]。在此基础上，2009 年，Damschroder 等通过滚雪球方式查找最新文献，纳入了18 种与实施有关的TMF，并将其与Greenhalgh 概念框架进行匹配和整合，形成了包含5 个维度39 个构念的CFIR 框架。

2 CFIR 的特点

虽然CFIR 被用于识别实施的障碍和促因，开发实施策略以及评估实施效果，但其最主要的定位还是作为决定因素框架，为研究者提供结构化的方法来分析和理解影响项目、政策或干预成功实施的各种因素。CFIR 具有以下几个特点使其在实施科学中得到广泛应用[5，8-9]：（1）全面性，CFIR 是集大成者，涵盖了多个领域与实施相关的重要构念；（2）灵活性，框架可以适应不同的实施环境和实施阶段，还能与其他实施性研究框架联合使用[10-12]；（3）有效性[3，13]，CFIR 基于现有实施理论和模型，增强了其在实施研究中识别和理解障碍和促因的可信度和实用性；（4）可获得性，CFIR 是公开免费使用的，其网站（https://cfirguide.org/）提供大量对框架的具体解释、使用工具和相关文献推荐，包括：数据采集工具（访谈指南、观察模板、会议纪要模板）、数据分析工具（编码模板和量表评级规则等）和实施策略和障碍匹配工具。

3 CFIR 的发展

尽管CFIR 被广泛用于实施科学，但近年来也出现了一些批评声音。（1）使用者发现CFIR 缺乏清晰性和特异性，维度和构念定义宽泛，且各维度之间相互重叠，使其难以理解和应用到特定的环境中[14-15]；（2）CFIR 构念复杂，导致使用者难以理解，从而出现混乱和误用的情况[16-18]；（3）CFIR 仍有遗漏的主题，如与团队因素相关的特定构念未被包括在内，而这些因素同样是成功实施的重要因素[19-20]；（4）自2009 年CFIR 发布以来，实施科学研究成果层出不穷，需要更新框架反映新知。

基于此，Damschroder 等通过收集CFIR 用户反馈的方式对CFIR 进行更新[6]。收集反馈的方式包括2 种：（1）通过文献综述，系统检索2009 年CFIR 发表至2020 年7 月6 日所有包含对CFIR 进行反馈的文章；（2）通过用户访谈，联系文献综述中包含的334 名通信作者，获取他们使用CFIR 的深入反馈。CFIR 团队独立审查了所有反馈信息并针对每个条目添加他们的注释和建议，召开会议讨论并就CFIR更新达成共识，最终形成5 个维度48 个构念的更新版CFIR。该研究已于2022 年10 月在《实施科学》杂志发表[6]。下面详细解析更新版CFIR 的内容和使用方法。

4 更新版CFIR 的主要内容和解读

4.1 更新版CFIR 主要内容CFIR 2009 包括5 个维度:（1）干预特征；（2）外部环境；（3）内部环境；（4）个体特征；（5）实施过程。CFIR 更新版在CFIR 2009内容映射的基础上，根据用户反馈进行了框架、维度和构念3 个层次的更新（见表1）。更新版增加了对整体框架和维度的总体使用说明，对框架和维度定义进行了小幅修订，以及增加或者删减维度下的构念，以便使用者更好的理解和使用CFIR。以下，逐一介绍CFIR 更新版5 个维度的内容。

表1 更新版CFIR 的构成要素[4，6，22]

续表1

4.1.1 创新（innovation）更新版用“创新”代替2009 版的“干预”作为域名。实施研究中常包括EBP和“实施策略”，这两者都是干预，区别在于后者的目的是推动前者的采用、实施和维持。更新版明确了CFIR 此处的“干预”指的是EBP 而不是实施策略。具体而言，创新被定义为使用者（机构）认为是新的想法、实践或客观事物，也就是准备或正在实施的对象，如药物、医疗设备、行为改变干预、技术等，以及它们之间的任何组合。该维度关注创新自身对实施造成的影响，也就是创新本身的“可实施性”。影响创新可实施性的构念包括创新来源、可试性、创新复杂性、费用和相对其他创新优势等（表1）。

4.1.2 外部环境因素（outer setting）指影响实施的社会、经济、政治、技术条件等因素，包括社区和国家等多个层面。使用者反馈2009 版外部环境和内部环境两维度的边界不清，且外部环境构念设置不充分。因此，更新版对外部环境构念进行了大范围拆解和完善。（1）进一步解释外部环境为内部环境或实际项目所处的环境；（2）2009 版“患者需求与资源”构念被拆分和腾挪到个人特征维度和内部环境维度；此外，考虑到类似COVID-19 等紧急事件对创新实施的影响，该维度增设“紧急事件”作为构念；另外，新增“当地态度”和“当地实际情况”两构念，以回应有一些使用者认为2009 版没有应对实施公平性的问题；同时，将原“外部政策与激励”拆分为“政策和法律”和“融资”，以强调外部资金（如赠款、医疗保险报销和基金）对创新实施的影响；最后，更新版将实施创新的“外部压力”构念细分为“社会压力”、“市场压力”和“绩效评估压力”，以帮助使用者更精准的捕捉外部压力。

4.1.3 内部环境因素（inner setting）内部环境主要反映了在实施过程中组织内部结构特征、组织关系、信息沟通、组织文化和可用资源等影响因素。更新版细化了“组织结构特征”与“组织文化”2 个构念（见表1）。组织文化构念的细分主要是增加了对实施公平性和实施以人为本的关注。更新版另一大变化是删除了“实施准备度”和“实施氛围”2 个构念。

4.1.4 个人特征（individuals）个人特征主要反映个体在实施创新过程中所扮演的角色和对实施成功的影响。在CFIR2009 中，该维度被认为与其他纬度交叉重叠，未能充分体现个体层面的特征。因此，更新版对这个维度进行了大刀阔斧的修改，现在分为“角色”和“特征”2 个构念，强调实施中的不同“角色”所具有的不同特征对创新实施的影响。角色的特征引入了“能力、机会、动机和行为（capability, opportunity,motivation, and behavior, COM-B）模型”来加入描述[21]。

4.1.5 过程（implementation process）主要反映的是可用于实施创新的活动和策略。本维度按照实施一个创新的先后步骤安排了相关的构念，包括组队、需求评估、实施环境评估、实施规划、定制实施策略、促进参与、行动以及反思与评估。

4.2 CFIR 的运用CFIR 可被用于收集数据、分析和解释结果，研究者可根据自身研究目的在实施的不同阶段使用[5，23]：在实施前，评估实施创新的能力和需求，识别潜在实施障碍和促因，以帮助确定实施策略；在实施中，用于监测实施进度，从而优化实施策略；在实施后，探索影响实施效果的因素，促进有效实施策略的传播和应用。CFIR 用法很多，以下通过本研究团队国家自然科学基金项目仅介绍CFIR的典型用法。

简短戒烟干预 （brief intervention for smoking cessation，BISC）已有系统评价证明其促进戒烟的有效性，并已被写入相关临床实践指南，是潜在的成本低，效果佳的EBP，但在我国基层卫生机构中实施不畅[24-26]。为促进BISC 的实施，本课题组将采取以下步骤：（1）根据CFIR 维度和构念制作信息提取表，开展范围综述（scoping review），从现有文献中结构化、系统地提取与BISC 实施相关的障碍和促因；（2）参考CFIR 条目制定访谈提纲，访谈样本基层卫生机构管理者和医务人员，通过演绎推理分析法（deductive method），从CFIR 的5 个维度对访谈转录文本进行编码、整理和分析；（3）根据范围综述和访谈的结果，确定BISC 实施的障碍汇总清单；（4）采用优劣尺度法（Best-Worst Scaling, BWS），让利益相关方匿名对障碍汇总清单进行排序，同时考虑解决此障碍的预期收益以及可行性，最终确定7 个重点障碍；（5）采用CFIR 网站提供的CFIR-ERIC 实施策略匹配工具，用于寻找可能的实施策略[27]；（6）通过中国本土专家共识，对CFIR-ERIC 匹配后形成的实施策略进行本土化调整，最终形成BISC 实施策略综合干预包；（7）结合RE-AIM 和Proctor 实施结局框架（implementation outcomes frameworks，IOF）[28-29]形成BISC 实施评估结局指标，通过析因试验（factorial trial）评估实施策略干预包的有效性。以上CFIR 主要用于寻找实施障碍，进而帮助开发实施策略。需指出，实施研究很少在定性研究部分采用扎根理论，通常使用框架驱动（framework driven）的方法来采集和提取信息，不但大大加快研究进程，且赋予研究开展的理论基础。另外，CFIR 网站提供了部分与CFIR 构念关联的测量工具，可以用于定量的调查实施障碍。此外，由于CFIR-ERIC 匹配工具是基于国外专家共识，缺乏对本土应用环境的考虑，需谨慎调整和使用。最后，CFIR 经常和其他实施科学TMF 联合使用。BISC 研究中，CFIR 与RE-AIM 等联用以评估实施结局；根据研究的目的，CFIR 还可与实施科学理论如常态化理论 （normalization process theory, NPT）联用[12]。NPT 被称作理论而不是框架，因为其解释了实施的机制[30]；而CFIR 仅是识别和描述影响实施的关键因素的框架；因而，两者联用，在某些情况下可更好地了解实施的障碍、障碍间的相互作用、障碍和实施策略的关系，以及在实施过程中的变化，对实施结局的影响等。

5 对更新版CFIR 优势与局限性的解析

与2009 版相比，更新版CFIR 具有以下优势：（1）更加全面：包括更多的维度和构念，这使得研究者能够更全面地了解实施的决定因素，更好地把握不同背景下实施工作的复杂性和多样性；（2）更加具体：修订后的维度和构念的含义和范围更加具体和清晰；（3）易于理解和使用：简化了原框架中使用的一些术语，对如何使用框架提供了更好的指导。

尽管更新版CFIR 修补了一些问题，但仍存在局限性[6]。（1）本次修订主要依靠用户反馈，而非对过去10 余年实施科学TMF 发展的系统回顾和整合，错失CFIR 革命性迭代的良机。原作者在投稿时的命名是CFIR 2.0，但同行专家评议后认为只能称作一个用户改良版，而非整合了实施科学知识发展的迭代版本。（2）CFIR 在发达国家环境中开发的，虽然可用于中低收入国家实施研究，但需对其构念和维度进行修改以适应低资源地区的情况[9]。然而，本次更新依然以发达国家用户为主。作者在“外部环境”维度下新增“当地态度”和“当地情况”，试图强调创新在发展中国家实施时要重点考虑“当地”的情况，但这是一个非系统且勉强的尝试。（3）近年来，实施科学越来越重视实施公平性[31]。更新版CFIR 全面修订了内部环境维度中的“机构文化”，强调“公平性”和“以人为本”。但作者坦诚更新版在公平性上的改善还不足。不过，值得商榷的是，实施的公平性应该在CFIR 这样的实施决定因素框架中体现，还是应该作为所有实施的结局指标之一，在另外的实施评估框架中体现呢？ 将CFIR 和公平性框架或融入公平性构念的实施评估框架联合使用可是更好的方法。（4）更新版的“机构文化”也没有纳入管理学近年理论，不能保证目前构念的代表性和重要性。（5）实施过程维度由实施步骤构成，每个步骤对应一种实施策略。但CFIR 作为决定因素框架，是否应该纳入实施策略？ 作者也提出CFIR 和“实施变革专家建议”策略库（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）联合使用，以匹配和寻找合适的实施策略，这样做是否意味着CFIR 中的过程维度存在冗余呢？（6）由于开发方法的限制，开发团队对CFIR 条目的增减有多处值得商榷。例如，更新版删除了“实施准备度”构念，作者的主要理由是实施准备度与多个实施的决定因素相关，是其他实施决定因素和实施结局之间的中介因素，应被归类为先验评估[32]。然而，其他条目可能存在类似问题，如个人维度中的个体特征也和其他实施决定因素和实施结局相关。因此，CFIR 更大的问题可能是没有展现和强调各维度和构念间的相互作用。（7）CFIR 作为整合框架，如何平衡条目众多的复杂性和简洁性仍需探索。目前个体特征构念采用了COM-B 来简化处理，需要时，可通过和COM-B 关联到CFIR 外部的 “理论域框架（theoretical domain framework，TDF）”来深入了解个人特征。这为保持CFIR 的简洁性和全面性提供了思路。但其他维度和构念是否也应该采用类似做法需进一步探讨。（8）CFIR 的维度和构念在测量上存在困难，通过CFIR 与现有的测量工具更好的联接或者将测量工具嵌套在框架之中似乎是一个值得考虑的方向。（9）更新版CFIR 的维度和构念仍然存在同义词和多义词的现象，这容易导致歧义。因此，有必要在后续研究中增加同义词列表，以便使用者更加清晰地理解CFIR。

综上，CFIR 更新版在一定程度上解决原CFIR框架存在的一些局限性，概算了CFIR 的效用、特异性和可用性。但CFIR 本次更新主要基于用户反馈而不是实施科学理论发展的系统回顾和整合，影响了本次更新的科学性。用户需要结合研究的需要，审慎而不是盲目地使用CFIR。