薛秋倩， 熊甚， 郑宝林

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

强直性脊柱炎（ankylosing spondyloarthritis，AS）是一种病因尚未明确的风湿疾病，多与家族遗传有关，与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）基因呈相关性。强直性脊柱炎易出现误诊漏诊，到晚期有致残性，给患者身心健康带来严重影响，同时也给患者的家庭经济带来沉重的负担。中药有着简、便、廉、验的特点，临床用于治疗强直性脊柱炎可取得较好的疗效。强直一方为本院治疗强直性脊柱炎的验方，是在四妙散的基础上加味组方而成，具有清热利湿、通络止痛功效。为进一步评价强直一方对强直性脊柱炎的治疗作用，本研究观察了强直一方联合安健宁治疗湿热痹阻型强直性脊柱炎患者的临床疗效，并与单纯安健宁治疗作比较，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年6月至2022年6 月在佛山市中医院就诊并明确诊断为湿热痹阻型强直性脊柱炎患者，共90 例。按照随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2009年国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节病（SpA）的分类标准[1]：①发病年龄＜45 岁；②炎性腰背痛≥3个月；其中①、②选项为必备条件。若有骶髂关节炎，则再加上有≥1个SpA特征即可诊断；若影像学未见异常，但HLA-B27 提示阳性，则可加上≥2 个其他SpA 特征即可。SpA 特征包括：①炎性背痛；②SpA家族史；③肌腱（跟腱）端炎；④指（趾）炎；⑤关节炎；⑥眼葡萄膜炎；⑦银屑病；⑧克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑨HLAB27 阳性；⑩C 反应蛋白（CRP）升高；○1对非甾体类抗炎药（NSAIDs）的药物反应良好。

1.2.2 中医诊断标准 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]中强直性脊柱炎湿热痹阻证的辨证标准。主症：腰骶疼痛、脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛，目赤肿痛；次症：口渴或口干不欲饮，肢体困重，大便干，溲黄；舌脉象：舌红，苔黄或黄厚、腻，脉滑数。

1.3 纳入标准①年龄为18～36 岁，性别不限；②符合上述强直性脊柱炎的西医诊断标准及湿热痹阻型的中医辨证标准；③两周内未服用过NSAIDs 类药物、1 个月内未服用过改善病情的抗风湿类药（DMARDS）以及3 个月内未注射过相关生物制剂的患者；④自愿参加本研究并签署相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①对安健宁过敏的患者；②强直性脊柱炎晚期，易严重致残的患者；③合并有肝炎、结核、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等免疫力低下的患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤合并有严重的基础疾病及并发症的患者；⑥合并有其他风湿疾病的患者。

1.5 脱落剔除标准①依从性差，未按照规定疗程进行治疗，或自行服用其他抗风湿药物的患者；②出现严重不良反应及并发症的患者；③因其他原因要求退出研究的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予安健宁皮下注射治疗。用法：安健宁（海正生物制药有限公司生产，批准文号：国药准字S20190043）40 mg 皮下注射，每周2 次，连续治疗4周。

1.6.2 治疗组 在对照组的基础上给予强直一方治疗。方药组成：薏苡仁30 g，川牛膝15 g，黄柏10 g，苍术10 g，忍冬藤15 g，络石藤15 g，宽筋藤15 g，狗脊15 g，续断15 g，甘草10 g。上述中药均由佛山市中医院中药房统一提供和代煎（每剂中药煎取400 mL 并分装为2 袋，每袋200 mL）。每日1剂，分2次服用，每次200 mL，连续治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 炎症指标检测 分别于治疗前后检测患者的C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎症指标，由医院检验科负责检测。观察2 组患者治疗前后的CRP、ESR水平的变化情况。

1.7.2 患者总体评估（patient global assessment，PGA）评分 该项评分是患者根据自身感受回答关于他们受疾病影响程度的问题，并使用0～10的量化评分表进行评价。0分代表健康状态，10分代表最差的状态。观察2组患者治疗前后PGA评分的变化情况。

1.7.3 脊柱痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分 该项评分是患者根据自身感受对脊柱的疼痛程度进行评分，即使用一把标有0～10数字的尺子，由患者标出能代表其自身疼痛程度的分数。0 分代表无疼痛，10 分代表最剧烈的无法忍受的疼痛。观察2组患者治疗前后脊柱痛VAS评分的变化情况。

1.7.4 巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）评分 BASDAI 评分包括以下6 项内容：①身体疲倦；②颈背髋关节的疼痛；③肌腱端炎；④疼痛或肿胀程度；⑤晨僵程度；⑥晨僵时间。每项得分为患者自我评价的VAS 评分（0～10 分），BASDAI=0.2×[①+②+③+④+0.5×（⑤+⑥）]。观察2组患者治疗前后BASDAI评分的变化情况。

1.7.5 巴斯强直性脊柱炎功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）评分 BASFI评分共有10 个问题，每题0～10 分，取平均分。分值越高，表示病情活动度越高。观察2组患者治疗前后BASFI评分的变化情况。

1.7.6 脊柱活动度评估 脊柱活动度评估指标分别为Schober 试验、胸廓活动度、指地距、枕墙距。观察2组患者治疗前后各项脊柱活动度评估指标的变化情况。

1.7.7 安全性评价 观察2 组患者不良反应发生情况，以及血、尿、大便常规和肝肾功能等安全性指标的变化情况。

1.8 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。证候积分按病情程度分为无、轻度、中度、重度4 级，主症分别计为0、2、4、6 分，次症分别计为0、1、2、3 分。采用尼莫地平法计算疗效指数（证候积分减少率）：证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。具体疗效标准：显效：临床症状、体征显著改善，证候积分减少率≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，30% ≤证候积分减少率＜70%；无效：临床症状、体征无改善甚至加重，证候积分减少率＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较治疗组45例患者中，男36 例，女9 例；年龄18～35 岁，平均（26.51 ±3.85）岁；病程1～12 年，平均（6.47±2.34）年。对照组45 例患者中，男35 例，女10 例；年龄18～36 岁，平均（26.89 ± 4.05）岁；病程1～14 年，平均（6.47 ± 2.34）年。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者中医证候疗效比较表1 结果显示：治疗4 周后，治疗组的总有效率为95.6%（43/45），对照组为77.8%（35/45），组间比较，治疗组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组强直性脊柱炎患者中医证候疗效比较Table 1 Comparison of the TCM efficacy between the two groups of patient with ankylosing spondyloarthritis[例（%）]

2.32组患者治疗前后BASFI、BASDAI评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的BASFI评分和BASDAI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的BASFI 评分和BASDAI 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对BASDAI 评分和BASFI 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组强直性脊柱炎患者治疗前后巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评分和巴斯强直性脊柱炎疾病活动度指数（BASDAI）评分比较Table 2 Comparison of Bath ankylosing spondylitis functional index（BASFI）scores and Bath ankylosing spondylitis disease activity index（BASDAI）scores between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，分）

表2 2组强直性脊柱炎患者治疗前后巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评分和巴斯强直性脊柱炎疾病活动度指数（BASDAI）评分比较Table 2 Comparison of Bath ankylosing spondylitis functional index（BASFI）scores and Bath ankylosing spondylitis disease activity index（BASDAI）scores between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.42组患者治疗前后脊柱痛VAS评分和PGA评分比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者的脊柱痛VAS 评分和PGA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的脊柱痛VAS评分和PGA 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对脊柱痛VAS 评分和PGA 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组强直性脊柱炎患者治疗前后脊柱痛视觉模拟量表（VAS）评分和患者总体评估（PGA）评分比较Table 3 Comparison of spinal pain visual analogue scale（VAS）scores and patient global assessment（PGA）scores between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，分）

表3 2组强直性脊柱炎患者治疗前后脊柱痛视觉模拟量表（VAS）评分和患者总体评估（PGA）评分比较Table 3 Comparison of spinal pain visual analogue scale（VAS）scores and patient global assessment（PGA）scores between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.52组患者治疗前后脊柱活动度比较表4和表5结果显示：治疗前，2 组患者的指地距、胸廓活动度、枕墙距和Schober 试验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的指地距、胸廓活动度、枕墙距和Schober 试验均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组对指地距、胸廓活动度、枕墙距和Schober 试验的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组强直性脊柱炎患者治疗前后指地距和胸廓活动度比较Table 4 Comparison of finger-to-floor distance and chest expansion between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，cm）

表4 2组强直性脊柱炎患者治疗前后指地距和胸廓活动度比较Table 4 Comparison of finger-to-floor distance and chest expansion between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，cm）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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表5 2组强直性脊柱炎患者治疗前后枕墙距和Schober试验比较Table 5 Comparison of occiput-to-wall distance and Schober’s test between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，cm）

表5 2组强直性脊柱炎患者治疗前后枕墙距和Schober试验比较Table 5 Comparison of occiput-to-wall distance and Schober’s test between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s，cm）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.62组患者治疗前后炎症指标比较表6结果显示：治疗前，2 组患者的ESR、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的ESR、CRP 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对ESR、CRP水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组强直性脊柱炎患者治疗前后炎症指标比较Table 6 Comparison of inflammatory indexes between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s）

表6 2组强直性脊柱炎患者治疗前后炎症指标比较Table 6 Comparison of inflammatory indexes between the two groups of patients with ankylosing spondyloarthritis before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.7 安全性评价治疗过程中，2 组患者均未发生明显不良反应，且2组患者的血、尿、大便常规和肝肾功能等安全性指标均未见异常。

3 讨论

强直性脊柱炎是一种慢性炎症疾病，目前病因不明，但有研究发现，强直性脊柱炎这种高度遗传性疾病涉及特定的免疫途径，包括白细胞介素（IL）-17/IL-23 途径、核因子kappa B（NF-κB）激活的控制、主要组织相容性复合物的氨基酸修剪（MHC）抗原呈递，以及其他控制CD8+和CD4+T 细胞亚群的基因[3]。其中，细胞因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）和IL-17 似乎在发病机制中具有重要的作用[4]。目前治疗强直性脊柱炎最有效的方法就是使用包括肿瘤坏死因子抑制剂的生物制剂以控制炎症，其中阿达木单抗是一种全人源的抗TNF-α 单克隆抗体，与TNF-α 受体具有高亲和力，从而能抑制炎症的产生[5]。安健宁是阿达木单抗中的一种，有学者通过临床研究证明，安健宁在治疗24 周的疗效和安全性与修美乐（也是阿达木单抗的一种）相似[6]。而且有研究[7]发现，阿达木单抗能在病情活动期抑制炎症，使得血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）明显下降，患者的生活质量明显改善，而且不良反应少，安全性高。

中医认为，强直性脊柱炎属于“骨痹”范畴，其病机为本虚标实，虚多以肾虚为主，实则为外感风寒湿邪，以及久病血络瘀阻，痰瘀内生[8]。笔者在临床中发现，强直性脊柱炎发作时，一般炎症指标升高者，证型多为湿热痹阻型，因此，治则以清热利湿、通络止痛为法，方宜选四妙散加减。强直一方为本院治疗强直性脊柱炎的验方，是以四妙散为基础加味组方而成。四妙散出自清代张秉成《成方便读》，由薏苡仁、川牛膝、黄柏、苍术组成，是现代治疗湿热痹证的常用方剂。方中加忍冬藤、络石藤、宽筋藤以通络止痛，狗脊、续断以补肝肾、强筋骨，甘草以调和药性；诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之功效。李红艳等[9]研究发现，薏苡仁提取物能抑制小鼠耳肿胀症状，抑制早期急性炎症，减少组织渗出，具有良好的镇痛、抗炎作用。林平冬等[10]研究发现，川牛膝具有抑制促炎因子、抑制软骨细胞凋亡、促进软骨细胞增殖、抑制基质降解、减轻滑膜炎症等作用。陈炎明等[11]发现苍术具有明显抗菌消炎作用，其机制主要与抑制组织中前列腺素有关。由此可见，四妙散具有良好的抗炎镇痛作用。鲁思爱[12]的研究发现，忍冬藤有一定的抗炎、解热作用。赵泽丰等[13]研究发现，络石藤具有祛风通络、凉血消肿功效，其机制可能与抑制环氧化物酶2（COX-2）的产生，减少细胞因子及促炎因子的释放，从而发挥抗炎镇痛作用有关。吴凤荣等[14]研究发现，宽筋藤能抑制炎症渗出，对早期炎症有一定的抑制作用。由此可见，忍冬藤、络石藤、宽筋藤3 种藤类中药均对炎症有抑制作用，对发作期的强直性脊柱炎有一定的治疗效果。药理研究表明，狗脊具有抗骨质疏松、抗炎、抗风湿和镇痛等作用[15]；续断有促进成骨细胞的增殖，防治骨质疏松，抗炎、抗过敏和能增强免疫力等作用[16]。因此，从药理研究结果来看，强直一方具有抗炎、解热镇痛、调节免疫功能等功效。

本研究结果显示：在疗效方面，治疗4 周后，治疗组的总有效率为95.6%（43/45），对照组为77.8%（35/45），组间比较，治疗组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在量表评分方面，治疗组对脊柱痛视觉模拟量表（VAS）评分、患者总体评估（PGA）评分、巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评分和巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在脊柱活动度评估方面，治疗组对指地距、胸廓活动度、枕墙距和Schober 试验的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在炎症指标方面，治疗组对ESR、CRP水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明强直一方联合安健宁治疗湿热痹阻型强直性脊柱炎疗效确切，可有效改善患者临床症状和炎症指标，降低疾病活动度，提高患者生活质量，而且安全性高，不良反应少，值得临床推广应用。