李 巍

（福州市第二医院，福建 福州 350007）

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的严重类型，具有较高的致死致残率。糖尿病作为一种与慢性高血糖相关的代谢障碍，常常导致自主神经系统功能障碍。急性冠脉综合征合并糖尿病者长期预后中主要不良心血管事件的风险往往增加[1]。心率变异性（HRV）是逐跳心动周期之间的时间变异数，反映自主神经系统的协调关系，能通过无创检查方法检测。HRV 可作为预测急性冠脉综合征患者预后的指标，Meta 分析也显示较低的心率变异性与较高的全因死亡和心血管事件风险相关[2-3]。故研究急性冠脉综合征合并糖尿病患者的心率变异性具有较大的意义，本研究对此作一分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，连续入选2020 年10 月至2022 年10 月在我院心血管内科住院并行冠脉造影的ACS 患者73 例，按有无糖尿病病史及糖化血红蛋白（HbA1c）水平分为ACS 合并DM 组37 例和单纯ACS 组36 例。纳入标准：（1）符合2019 年中华医学会心血管病学分会发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死指南》的诊断标准[4]。（2）符合2016 年中华医学会心血管病学分会发布的《非ST 段抬高型ACS 指南》的诊断标准[5]。（3）符合2021 年中华医学会糖尿病学分会发布的《2 型糖尿病防治指南》的诊断标准[6]。排除标准：（1）稳定型冠心病；（2）心房颤动；（3）心脏起搏器植入术后；（4）1 型糖尿病。

1.2 方 法

所有研究对象均在入院时采集血样，检测生化指标；于住院期间行冠状动脉造影，判断冠脉病变情况，冠脉狭窄直径大于50%以上为有意义的病变；行24 h 动态心电图检查，时域分析法检测分析心率变异性。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的糖化血红蛋白、随机血糖、肌酐水平。

（2）比较两组患者的冠脉病变构成比。

（3）比较两组患者的心率变异性指标，包括全部正常心动周期的标准差（SDNN）、RR 间期标准差的均值（SDNN index）、全程相邻RR 间期之差的均方根值（rMSSD）、RR 间期平均值的标准差（SDANN）。

（4）Pearson积差相关系数：即HbA1c 与SDNN、SDNN index、rMSSD、SDANN 之间的相关系数（r）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，行t检验。计数资料以n（%）表示，行χ2检验。采用线性相关分析法分析HbA1c 与SDNN、SDNN index、rMSSD、SDANN 之间的相关性，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

与单纯ACS 组相比，ACS 合并DM 组不稳定型心绞痛（UA）构成比、急性心肌梗死（AMI）构成比、男性构成比、年龄、肌酐（CREA）水平差异无统计学意义（P>0.05），HbA1c 及随机血糖水平（GLU）较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

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2.2 两组冠脉病变构成比比较

冠脉造影显示ACS 合并DM 组与单纯ACS 组相比前降支病变、回旋支病变、右冠病变、左主干病变的构成比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组冠脉病变构成比比较[n(%)]

2.3 两组心率变异性各测定值比较

24 h 动态心电图检测发现与单纯ACS 组相比，ACS 合并DM 组SDNN、SDNN index、SDANN 偏低，差异有统计学意义（P<0.05），rMSSD 差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者心率变异性各测定值比较（±s，ms）

表3 两组患者心率变异性各测定值比较（±s，ms）

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2.4 HbA1c 与SDNN（a）、SDNN index（b）、rMSSD（c）、SDANN（d）的线性相关分析

线性相关分析法显示HbA1c 与SDNN、SDNN index、rMSSD、SDANN 之间的Pearson积差相关系数r分别为-0.363（P=0.027）、-0.224（P=0.183）、-0.219（P=0.192）、-0.339（P=0.040），提示HbA1c 与SDNN、SDANN 呈负相关，见图1。

图1 HbA1c 与SDNN（a）、SDNN index（b）、rMSSD（c）、SDANN（d）的线性相关分析

3 讨 论

本研究发现急性冠脉综合征合并糖尿病患者的心率变异性显著降低。动态心电图检查显示ACS 合并DM 组SDNN、SDNN index、SDANN 均显著低于单纯ACS 组。Stoickov 等研究显示在急性心肌梗死6 个月后的患者中，合并糖尿病者较无糖尿病者有更低的SDNN、SDANN、rMSSD 值[7]。Szmigielska 等报道在成功接受冠状动脉介入治疗或者冠状动脉旁路移植术的患者中，有糖尿病者的SDNN 等心率变异性指标较无糖尿病者显著偏低[8]。上述这些研究表明糖尿病对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心率变异性的影响是显著的。Stoickov 等研究还发现合并糖尿病者复杂室性失常的发生率更高，QT 间期更长，这些易于引发恶性心律失常，导致预后不良[7]。Hadad 等报道了2 型糖尿病患者夜间的SDNN 与心血管事件呈负相关（危险比[HR]: 0.74 95%可信区间[CI]:0.61-0.89），这些患者夜间HRV 降低预示着心血管事件的风险增加[9]。此外，还有研究表明急性心肌梗死合并糖尿病患者长期预后中不良心血管事件的发生率较无糖尿病者更高，预后更差[1]。荟萃分析也显示较低的心率变异性与较高的全因死亡和心血管事件风险相关，心率变异性的时域和频域指标都与心血管疾病患者的全因死亡和心血管事件的风险显著相关[3]。

本研究还发现急性冠脉综合征合并糖尿病患者HbA1c 与心率变异性部分参数呈负相关。线性相关分析法分析显示HbA1c 与SDNN、SDANN 之间的Pearson积差相关系数分别为-0.363、-0.339，HbA1c与SDNN、SDANN 呈负相关。有学者报道了合并糖尿病的冠心病患者平均升糖波动幅度（MAGE）与HRV 显著负相关，血糖波动幅度大的患者SDNN 值较血糖稳定者显著降低[10]。Compostella 等的研究还发现糖尿病史与较低的SDNN 值保持显著相关[11]。上述这些研究提示控制血糖将有助于冠心病合并糖尿病患者的心率变异性改善。有研究发现钠葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂类降糖药恩格列净能显著增高急性心肌梗死合并糖尿病患者的SDNN、rMSSD、SDANN 水平，改善心率变异性，其机制与恩格列净通过降压作用、改善心肌能量供应、作用于肝脏迷走神经来降低交感神经活性等机制有关，故对于这类患者应尽早使用SGLT2 抑制剂来治疗[12]。

综上，急性冠脉综合征合并糖尿病患者的心率变异性显著降低，HbA1c 与心率变异性参数SDNN、SDANN 呈负相关，这种关系可能是改善此类患者预后的治疗靶点。