付 稳,张晓龙,张鹏举,张 笑,张小刚,郭岩凤

手术治疗老年股骨转子间骨折有利于患者术后恢复,减少长期卧床并发症,改善生存质量[1]。InterTan髓内钉是治疗股骨转子间骨折较为安全且有效的髓内固定系统,已广泛应用于临床[2-3]。2019年6月～2020年12月,我科采用InterTan髓内钉治疗86例老年股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组86例,男39例,女47例,年龄64～96(77.7±5.9)岁。均为新鲜闭合骨折。左侧44例,右侧42例。合并症:冠心病12例,高血压48例,糖尿病25例,呼吸道疾病9例。致伤原因:跌倒伤65例,交通伤21例。X线片显示均为股骨转子间骨折,骨折断端移位,其中69例小转子分离移位,12例股骨近端外侧壁完整性中断。骨折AO分型:A1型5例,A2.1型10例,A2.2型31例,A2.3型28例,A3.1型3例,A3.2型2例,A3.3型7例。本研究经我院伦理委员会批准,患者或家属均签署知情同意书。

1.2 术前准备患肢不牵引,指导患者在床上进行功能锻炼。皮下注射低分子肝素抗凝。合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病患者,请相关科室会诊。常规行双髋关节包括股骨中上段的X线检查及髋关节CT检查。若血红蛋白<90 g/L常规备血。术前30 min预防性静脉滴注抗生素头孢呋辛钠1.5 g。伤后至手术时间1～8(4.1±1.4) d。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床,垫高患侧臀部。C臂机透视下行骨折闭合复位,患肢在外展外旋位牵引,然后再将患肢内收内旋。如果闭合复位失败,采用克氏针、顶棒、骨钩、Hoffmann拉钩等辅助复位,并用克氏针临时固定。确认复位满意后,以大转子顶点近端约5 cm处为中心(髂前上棘垂线与股骨干中轴线交接处)做3～5 cm 纵向切口,沿股骨大转子中前1/3(侧位)及大转子顶点略偏内侧(正位)插入导针。C臂机透视确认骨折端及导针位置满意后磨钻扩髓。选择合适的髓内钉插入髓腔,调整置入深度及前倾角度,位置满意后,安装瞄准器,放入股骨颈拉力螺钉套筒至股骨外侧皮质。C臂机透视下经瞄准器先置入近端拉力螺钉导针,使其正位处于股骨颈中间或偏下,侧位处于股骨颈及股骨头中央,导针尖端应在软骨下5 mm,测量所需拉力螺钉长度。然后于加压螺钉位置开口,钻头钻入股骨颈,钻至刻度所示长度比导针长度短5 mm的位置,插入抗旋转杆。沿导针用拉力螺钉钻头钻孔,钻入所需深度后,置入所选长度的拉力螺钉,拔出抗旋转杆,拧入加压螺钉,根据骨折端移位情况决定是否行断端加压。透视确认加压效果满意后,拧入主钉近端的空心稳定螺钉,经导向器置入远端锁钉,再次透视确认骨折复位位置及内固定位置良好后安装主钉尾帽。常规冲洗、缝合切口。

1.4 术后处理预防性使用抗生素24 h,并积极使用低分子肝素抗凝治疗,骨质疏松患者给予抗骨质疏松治疗。术后第2天开始嘱患者进行肌肉主动锻炼及踝、膝、髋关节功能锻炼,并尽早在床上坐起。术后第3天鼓励患者扶双拐或在助行器辅助下下地不负重活动,身体素质较差或骨折不稳定的患者推迟下地活动时间至术后2～3周。术后1个月复查骨折复位质量,患肢逐步开始部分负重,初始负重约10 kg,每周增加约5 kg。术后3～6个月根据骨折愈合情况决定患肢完全负重行走时间。

1.5 观察指标及疗效评价(1)手术时间,术中出血量,骨痂形成时间,骨折愈合时间,术后负重及并发症发生情况。(2)采用Baumgaertner改良标准评价骨折复位质量:① 正位 X 线片中股骨颈干角120°～135°,侧位X线片中股骨颈干角<20°;② 在正、侧位X线片上骨折块移位均<4 mm。同时满足以上2个标准为复位良好,只满足其中1个标准为复位可,2个标准都不满足为复位差。(3)采用髋关节功能Harris评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12(9.2±1.9)个月。手术时间50～115(68.5±13.7)min,术中出血量100～400(200.0±83.7)ml。术后无切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生,1例发生拉力螺钉切出。术后X线片显示骨折对位对线良好,内固定位置满意。除1例拉力螺钉切出导致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成时间4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合时间3～6(4.1±0.9)个月。术后开始下地不负重时间3～21(6.5±5.2)d;开始下地部分负重时间4～8(4.5±1.1)周。末次随访时,65例可完全负重行走,21例需扶拐或助行器辅助行走;采用Baumgaertner改良标准评价骨折复位质量:良好77例,可8例,差1例;采用髋关节功能Harris评分评价疗效:优28例,良51例,可6例,差1例,优良率为91.9%。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,71岁,左股骨转子间骨折,AO分型A1型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C、D.依次为术后3、12个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图2 患者,女,77岁,右股骨转子间骨折,AO分型 A2.3型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C、D.依次为术后3、10个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图3 患者,女,76岁,右股骨转子间骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C、D.依次为术后3、6个月X线片,显示内固定位置满意,骨折愈合良好

图4 患者,女,76岁,左股骨转子间骨折,AO分型 A2.2型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C.术后8个月X线片,显示内固定位置满意,骨折愈合良好 图5 患者,女,79岁,右股骨转子间骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓内钉治 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C.术后12个月X线片,显示内固定位置满意,骨折愈合良好 图6 患者,男,78岁,左股骨转子间骨折,AO分型A2.2型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位良好;C.术后10个月X线片,显示内固定位置满意,骨折愈合良好

3 讨论

3.1 InterTan髓内钉治疗老年股骨转子间骨折非手术治疗老年股骨转子间骨折并发症多、病死率高,如患者身体情况允许,手术治疗是首选方案,并且术中牢固固定骨折部位及选择合适的内固定至关重要。老年股骨转子间骨折是在骨质疏松基础上由低能量损伤导致的,往往对内固定系统把持力有更高的要求[4-5]。InterTan髓内钉是新一代髓内固定系统,主钉近端有4°外翻角,髓内钉近端设计成梯形的横断面,既增加了钉体与内侧壁的接触面积,增强了固定稳定性,又尽可能地保留了外侧壁骨质。近端2枚锁钉组合的互相咬合设计既可以对骨折端形成线性加压作用,又能有效地防止后期负重功能锻炼时产生双钉“Z”字效应;远端分叉设计减少了主钉远端骨质应力,有效降低了术后远端周围骨折发生的风险[3-5]。InterTan髓内钉设计有较强的抗旋转和抗切出能力,具有较好的生物力学稳定性,适用于粉碎、复杂及骨质疏松性股骨转子间骨折[6]。本研究采用InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折,术后X线片显示骨折对位对线良好,内固定位置满意。除1例螺钉切出导致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成时间4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合时间3～6(4.1±0.9)个月。末次随访时,采用Baumgaertner改良标准评价骨折复位质量:良好77例,可8例,差1例。

3.2 手术体会① 手术时机。手术时机是影响预后的重要因素,目前文献[1,7]认为,早期手术能减少术后并发症的发生,有利于患者早期功能锻炼,促进髋关节功能的恢复,一般建议伤后48 h内手术。但对于一些患有内科疾病的老年患者,术前要多学科会诊,并评估手术风险,确保患者能承受手术。若患者无明确的手术禁忌证,可争取在伤后24～48 h手术。② 复位技巧。如何良好的复位是手术成功的关键。患者仰卧位于牵引床上,首先行手法复位,患肢在外展外旋位牵引,然后再将患肢内收内旋,此时大多数股骨转子间骨折可获得良好复位[8]。如果复位失败,需使用克氏针、顶棒、骨钩或Hoffmann拉钩等辅助复位,确认骨折复位满意后,用克氏针临时固定,方可进行扩髓。③ 操作要领。通常选择股骨大转子中前1/3(侧位)及大转子顶点略偏内侧(正位)进针,扩髓时将套筒推向内侧,快转慢进,避免扩髓时破坏股骨大转子外侧壁。拉力螺钉的中心应正位处于股骨颈中间或偏下,侧位处于股骨颈及股骨头中央,可稍偏后,拉力螺钉尖应距离股骨头软骨下5～10 mm处,尖顶距<20 mm[3]。④ 术后应注意抗骨质疏松治疗,积极抗凝预防下肢深静脉血栓形成等。本研究中1例患者术后因老年性脑病无法配合,住院期间即出现拉力螺钉切出导致骨折再次错位、畸形愈合,其余患者骨折均愈合良好;末次随访时采用髋关节功能Harris评分评价疗效:优28例,良51例,可6例,差1例,优良率为91.9%。

综上所述,InterTan 髓内钉治疗老年股骨转子间骨折固定牢固,并发症少,有助于患者髋关节功能的尽快恢复。