徐鹏辉,仇道迪,滕加文,卞泗善,金 垚

股骨颈骨折为囊内骨折,骨不愈合及股骨头缺血性坏死的发病率较高,所以其治疗一直是临床中比较棘手的问题[1-2]。闭合复位动力髋螺钉(DHS)、InterTan髓内钉、倒三角空心钉(ITCS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定以及髋关节置换术[3]均是治疗股骨颈骨折的常用手术方式。近年来,股骨颈复合加压系统(CCS)逐渐被用于治疗股骨颈骨折,该技术具有手术时间短、创伤小、滑动加压、患者可早期下床活动、住院时间及康复时间短等优点,且能有效降低股骨颈骨折不愈合的发生率。2020年1月～2021年10月,我们采用CCS和ITCS内固定治疗50例股骨颈骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组50例,按照内固定方式不同将患者分为观察组(采用CCS固定治疗,25例)和对照组(采用ITCS固定治疗,25例)。① 观察组:男10例,女15例,年龄30～75(56.72±12.49)岁。左侧11例,右侧14例。致伤原因:摔伤17例,交通事故伤5例,坠落伤3例。按骨折线位置分型:头下型10例,经颈型11例,基底型4例。远端骨折线与两髂嵴连线的夹角(Pauwels角)29°～80°(53.36°±14.17°)。Garden分型(按骨折移位程度):Ⅰ型4例,Ⅱ型11例,Ⅲ型8例,Ⅳ型2例。伤后至手术时间2～4(2.67±0.63) d。② 对照组:男11例,女14例,年龄29～75(56.96±12.12)岁。左侧13例,右侧12例。致伤原因:摔伤15例,交通事故伤7例,坠落伤2例,砸伤1例。按骨折线位置分型:头下型11例,经颈型11例,基底型3例。Pauwels角24°～87°(46.44°±14.80°)。Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型13例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。伤后至手术时间2～4(2.34±0.67)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者或家属均签署知情同意书。手术均由同一组医师完成。

1.2 术前准备患者入院后积极完善临床检查,行髋关节X线、CT三维重建及骨密度检查,明确股骨颈骨折移位及骨质情况。行双下肢动、静脉彩超排除下肢血栓。对于存在内科疾病的患者请相关科室会诊。力求做到排除相关手术禁忌证,把握手术指针,保证手术效果。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。① 对照组:纵向牵引患肢以恢复股骨颈长度。在髌骨朝向正上方的同时将患肢足部极度内旋,并适当内收患肢,恢复颈干角。C臂机透视下通过Garden对线指数及股骨距皮质的对位关系确定复位质量。在大转子顶点做纵行切口,分离筋膜肌肉组织,透视下打入3枚导针,沿导针反向拧入3枚半螺纹空心螺钉。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上,表明骨折断端剪切应力大,骨折不稳定,可另增加1枚半螺纹空心螺钉,以对抗复位后产生的较大剪切力和内翻力。C臂机透视确认螺钉通过骨折线后逐一加压。放置1根引流管,冲洗后逐层缝合切口。② 观察组:闭合复位方法同对照组。在距离股骨颈中心轴2 cm处做一长约6 cm的切口,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,分离部分股外侧肌。以股骨颈中心轴作为进针点,将导针定位器置于进针点处后置入初始导针,C臂机透视确认颈干角恢复至130°～135°,调整导针方向使导针在正位及侧位透视下均通过股骨颈中央。利用测深尺确认拉力螺钉和抗旋转螺钉长度,装配瞄准架和内固定物,置入固定钢板,再沿导针方向拧入1枚拉力螺钉,并通过瞄准器沿抗旋转螺钉进针点方向拧入 1枚抗旋转螺钉。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上导致断端不稳定和复位难度大时,可在近端追加1枚抗旋转螺钉。在钢板远端置入2枚远端横锁钉,撤除瞄准器,拧入尾帽。C臂机透视确认内固定物位置满意后,放置1根引流管,冲洗后逐层缝合切口。

1.4 术后处理两组术后处理方法相同。术后24 h内,给予头孢唑林钠预防感染,给予桃红四物汤和低分子肝素抗凝。术后2 d拔除引流管。术后3 d患者开始踝关节跖屈及背伸活动,并锻炼股四头肌肌力。术后1周可逐渐坐起并进行交替伸直小腿锻炼。术后1.5～2.0个月穿丁字防旋鞋逐渐拄双拐下地行走。术后 3～6 个月根据骨折愈合情况拄单拐部分负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间,术中出血量,骨折愈合时间,拄双拐下地时间。② 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

两组均顺利完成手术。患者均获得随访,时间5～7个月。骨折均解剖复位。切口无感染,均一期愈合。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);骨折愈合时间观察组明显短于对照组(P<0.05);见表1。拄双拐下地时间:44例(观察组23例,对照组21例)于术后1.5个月,6例(观察组2例,对照组4例)于术后2.0个月。术后3个月影像学资料显示:两组均无股骨头坏死发生;5例(观察组3例,对照组2例)股骨颈短缩<5 mm,其中4例无明显不适,1例拄拐行走较长时间会出现患髋疼痛。Harris评分:术后1个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月观察组明显高于对照组(P<0.05);见表2。末次随访时,48例(观察组25例,对照组23例)可拄单拐下地行走,对照组2例需拄双拐下地行走。

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

表2 两组术后Harris评分比较[n=25,分,

两组典型病例见图1～8。

图1 患者,男,62岁,右侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示主钉通过股骨颈正中;C.术后1个月X线片,显示骨折断端骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折断端骨痂形成,股骨颈短缩 图2 患者,男,53岁,左侧股骨颈骨折,经颈型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示左侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示主钉通过股骨颈正中;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折断端愈合,有骨痂形成 图3 患者,女,64岁,右侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用CCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示主钉通过股骨颈正中;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折断端愈合,有骨痂形成 图4 患者,女,49岁,左侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示左侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示骨折断端移位明显,复位难度大,存在较大的剪切力,主钉通过股骨颈后另增加1枚抗旋转螺钉加压;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折断端骨痂形成,股骨颈短缩 图5 患者,女,50岁,左侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示左侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示主钉通过股骨颈正中;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折断端骨痂形成,骨折线模糊

图6 患者,女,56岁,右侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示3枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C.术后1个月X线片,显示颈干角正常,骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示股骨颈短缩 图7 患者,女,52岁,右侧股骨颈骨折,经颈型,Garden分型 Ⅲ 型,采用ITCS固定治疗 A.术前CT三维重建,显示右侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示3枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C.术后1个月X线片,显示骨折线稍模糊;D.术后3个月X线片,显示股骨颈短缩 图8 患者,女,49岁,右侧股骨颈骨折,头下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术中X线片,显示3枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊,颈干角正常;D.术后3个月X线片,显示骨折已愈合

3 讨论

3.1 股骨颈骨折并发症原因分析股骨颈骨折大多发生于基础疾病较多、身体状况较差的老年患者,其并发症主要包括骨折不愈合、股骨头坏死等。骨折愈合由细胞因子、趋化因子、生长因子以及微小核糖核酸等共同参与,其中一项表达异常则就可能出现骨折延迟愈合或不愈合[4]。骨折的愈合过程与生物学修复过程密切相关,同时受自身、物理、化学、生物等多种因素影响[5]。欧文博 等[6]发现,随股骨颈骨折患者内科并发症数量的增加,骨折不愈合率也会相应上升,他认为内科并发症是股骨颈骨折不愈合的一项影响因素。另外,当股骨颈骨折发生支持带动脉损伤时,循环代偿不充分,可引起股骨头局部供血不足,影响股骨头局部微循环,造成股骨头缺血性坏死[7]。

3.2 ITCS和CCS的比较ITCS主要通过滑动加压使远端骨折块与近端吻合来实现固定的效果[8],具有骨质破坏小、避免骨内高压、减少软组织激惹、固定可靠等优势[9]。但研究[10-11]显示,ITCS固定治疗股骨颈骨折术后发生断钉、退钉较多,并伴有股骨头缺血性坏死、骨折延迟愈合、畸形愈合等较严重并发症。CCS具有独特的结构设计:① 主钉为锥形螺纹拉力螺钉,能较好咬合张力/压力骨小梁交界处,使患者能早期功能锻炼,更利于髋关节功能恢复;② 抗旋转螺钉为光杆设计,与主钉方向呈5°夹角,具有抗旋转稳定性,为患者早期活动提供稳定支撑;③ 外侧固定钢板与主钉方向呈130°夹角,与骨面贴合更好,利于骨折断端复位,更适合于亚洲人群;④ 术中可提供最大10 mm的主动加压距离,大大提高了骨折断端的复位效果,更利于骨折愈合。本研究中,手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);骨折愈合时间观察组明显短于对照组(P<0.05)。术后3个月Harris评分观察组明显高于对照组(P<0.05)。末次随访时,观察组25例均可拄单拐下地行走;对照组23例可拄单拐下地行走,2例拄双拐下地行走。

综上所述,CCS和ITCS固定治疗股骨颈骨折均可获得满意疗效,但CCS固定具有骨折愈合时间快、患者可早期功能锻炼、髋关节功能恢复较好的优势。本研究不足:病例数较少,随访时间较短。后期将扩大样本量、延长随访时间,以获得更准确的结论。