肖 冰

湖北省赤壁市蒲纺医院肿瘤外科 (湖北 赤壁 437300)

结直肠癌(CRC)是以便血、发热等为主要症状的难治性肿瘤，若不及时控制癌病，将会严重威胁生命安全[1]。外科手术是临床治疗CRC的主要手段，但是不同手术方案在疗效、术后恢复等方面存在一定差异，故尚需明确不同术式的优缺点[2]。有报道指出[3]，传统开腹手术虽然术野广，便于操作，但是切口大、创伤大，导致术后恢复效果欠佳，且易发生肠梗阻、肺部感染等并发症，降低预后，而随着腹腔镜技术应用于外科诊疗，临床发现该法兼具创伤小、并发症少等特征，不过关于其对CRC患者的效果尚待验证。基于此，本文以2019年1月至2021年12月的80例CRC患者为例，就腹腔镜、开腹手术应用在CRC中的效果及对术后肠梗阻的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2019年1月至2021年12月的80例CRC患者，全部受试者以随机数字表法分为对照组(纳入40例)、观察组(纳入40例)。对照组：男/女为29例(72.50%)/11例(27.50%)，年龄34～76(55.0±6.7)岁，病程9～34(21.2±2.8)个月，TNM分期：Ⅲ期7例(17.50%)、Ⅱ期14例(35.00%)、Ⅰ期19例(47.50%)；观察组：男/女为25例(62.50%)/15例(37.50%)，年龄33～75(55.1±6.4)岁，病程8～35(21.4±3.0)个月，TNM分期：Ⅲ期7例(17.50%)、Ⅱ期11例(27.50%)、Ⅰ期22例(55.00%)。

纳入标准：基于活组织病理学、结肠镜、影像学检查等确诊；无明显浸润、远处转移；入组前未行其他治疗；知情且接受研究方法。排除标准：因肿瘤并发出血、梗阻、穿孔而需急诊手术者；腹部手术史者；凝血功能障碍者；严重颅内出血者；肿瘤复发者；精神疾病者。基本病例资料(病程、TNM分期等)无差异，P＞0.05。

1.2方法两组术前准备：全部入组者完善术前检查(包括肝功生化、血常规、凝血功能、肾功能、肝功免疫、心电图、血糖、尿常规、胸部CT、便常规、血脂等)，且请相关科室会诊，排除手术禁忌，调整糖尿病、高血压等基础疾病，同时常规禁食水、常规低压灌肠，口服导泻药，术前3d口服左氧氟沙星与甲硝唑，适当营养支持、补液，在此基础上：

对照组(行开腹手术)：取平卧位，行静吸复合全麻，常规置胃管、导尿管，待麻醉效果满意后，于下腹部相应部位行长约20cm的纵行切口，逐层进腹；探查腹腔，确定病灶范围、大小、位置，了解是否有病灶转移，若无周围组织转移，则以纱布条结扎近端结肠管，游离结直肠系膜血管，清扫淋巴结，结扎根部血管，将肠管切断，取下吻合器蘑菇头，先行涂抹石蜡油，再将其固定在肠管近端荷包处，之后在肿块下方5cm处夹闭肠管，将病灶予以去除，在近端肠管实施吻合器吻合操作，期间避免肠管牵拉、卷曲，若是张力较大，也可适当游离肠管；实施腹腔冲洗、置入引流管操作，另外，直肠癌手术需要从肛门伸入吻合器，收紧压实后击发，再实施直肠端、乙状结肠端吻合，且除却置入1根引流管，还需置入1根肠管；清点手术器械，确认无误后关腹；让家属过目手术切除标本，再送至病理检查。

观察组(行腹腔镜手术)：(1)用具、器械：手术用具包括腔镜、自动气腹系统、各类腔镜手术器械、超清显示器1-2个、腔镜肠道切割闭合器、负压吸引器，手术器械包括腔镜用分离钳/无损伤肠钳、气腹针、持针器、5～10mmTrocar、Hemo-Lock血管夹和剪刀等；(2)手术原则：远端切缘距肿瘤距离应超过2cm；无瘤术原则：对待切除肠管的供血血管行结扎处理，彻底清扫淋巴结，再切除肿瘤段肠管，期间动作轻柔、不直接接触肿瘤组织，同时分离时合理控制结扎牢固性，以便减少出血、局部种植转移、癌细胞扩散，另外，针对直肠癌患者，在确保根治的基础上，还需尽量保留肛门功能；肿瘤定位：由于腹腔镜手术无法直接用手触摸病变部位，可能导致切除范围不足，另外，早期CRC尚未突破浆膜层，难以在镜下观察病灶部位，故可以术前以染色定位等方式辅助定位，情况必要时也可在术中以结肠镜定位肿瘤；采集标本：取标本时以切口保护器合理保护切口，避免切口种植转移；(3)手术方式：取仰卧位，行全麻，于脐部下方行1cm切口，建立气腹(压力控制在15mmHg)，再于腹部行3～4个操作孔，置入操作器械、腹腔镜，探查腹腔内状况，明确肿瘤位置；结合治疗需要，逐一游离患侧肠管、肠系膜等，再行回肠末端、横结肠结扎操作；剪开腹膜，将多余脂肪组织予以清除，再将结肠韧带、患侧半胃结肠韧带切断，拉紧肠系膜，对系膜血管实施分离操作，结扎血管根部，彻底清除淋巴组织；依据肿瘤大小、位置等根治性切除病变肠管，将切除的肠管取出；实施肠管断端吻合；冲洗腹腔，置入引流管，关闭切口。

两组术后处理：全部入组者术后接受补液、吸氧、营养支持、心电监护、禁食水等对症处理，按时换药，记录24h出入量，同时尽早下床活动，指导正确咳痰、咳嗽方法，尽早拔除尿管，实施膀胱括约肌锻炼等。在并发症方面：(1)肠梗阻：典型症状为腹胀、呕吐、腹痛、恶心等，或是肛门停止排便排气，肠鸣音亢进，通过CT、腹部X线诊断，处理方法为禁食水、胃肠减压、下床活动、腹部芒硝外敷等)；(2)吻合口瘘：表现为腹腔引流管有恶臭气味的粪渣样物质，轻微者保守治疗；(3)切口感染：包括切口硬结、血肿、局部红肿、渗出、化脓性改变等，处理方法为定期换药、清洁、拆线等。

1.3 观察指标选取炎症反应、免疫功能、围手术期参数、并发症状况，其中：(1)炎症反应：对比指标为C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞计数(WBC)，方法：采血(5mL术前、术后3d的空腹静脉血)，以免疫比浊法测定CRP，以酶联免疫吸附法(ELISA)双抗体夹心测定IL-6，WBC以Sysmex公司XE-2100血球计数仪测定；(2)免疫功能：对比指标为CD4+、CD3+、CD8+，方法：采血时间、步骤同(1)，且以FACSCalibur流式细胞仪+试剂盒(采购自法国Immunotech公司)测定；(3)围手术期参数：住院时间(出院标准：实验室检查正常，无胃管等导管，无肠梗阻，排气排便良好，能够正常进食，手术切口无积液、红肿、感染、开裂等)、术中出血量、肛门排气时间、手术时间、淋巴结清扫数目；(4)并发症状况：肠梗阻(表现为腹胀、呕吐、腹痛、恶心等，或是肛门停止排便排气，肠鸣音亢进，通过CT、腹部X线诊断，处理方法为禁食水、胃肠减压、下床活动、腹部芒硝外敷等)、吻合口瘘(腹腔引流管有恶臭气味的粪渣样物质，轻微者保守治疗)、切口感染(包括切口硬结、血肿、局部红肿、渗出、化脓性改变等，处理方法为定期换药、清洁、拆线等)。

1.4统计学方法以SPSS 23.0分析数据，炎症反应、免疫功能、围手术期参数为计量型数据，以(±s)表示，组间比较行t检验，并发症状况为计数型数据，以率(%)表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05代表数据差异有意义。

2 结 果

2.1 分析炎症反应术前，组间CRP、IL-6、WBC无差异，P＞0.05；术后3d，观察组CRP、IL-6、WBC更低，P＜0.05，见表1。

表1 炎症反应对比

2.2 分析免疫功能术前，组间CD4+、CD3+、CD8+无差异，P＞0.05；术后3d，观察组CD4+、CD3+更高，CD8+更低，P＜0.05，见表2。

表2 免疫功能对比

2.3 分析围手术期参数较之对照组，观察组住院时间、术中出血量、肛门排气时间更少，P＜0.05，组间手术时间、淋巴结清扫数目无差异，P＞0.05，见表3。

表3 围手术期参数对比

2.4 分析并发症状况较之对照组(27.50%)，观察组并发症发生率(7.50%)更低，P＜0.05，见表4。

表4 并发症状况对比(n/%)

3 讨 论

CRC是常见病、多发病，并且受饮食等因素的影响，CRC发病率呈现不断攀升趋势，故需重视其诊疗工作。手术是治疗CRC的首选手段，同时配合放化疗，能够提高预后，并且随着医疗技术及器械的发展，CRC术式逐渐由传统开放式过渡至腹腔镜微创模式，但对于腹腔镜手术能否成为CRC的标准术式则尚有争议[4-5]。

本次研究表明，腹腔镜手术应用在CRC患者中能够取得满意效果，具体分析：第一，开腹手术切口大，术后恢复效果欠佳，而腹腔镜手术仅需在腹部行小切口便能实施手术操作，瘢痕小，创伤较轻，痛苦小，恢复速度快，同时借助数字摄像技术将图像传导至信号处理系统，能够精确、实时、动态显示病灶状况，提供清晰术野，彻底清除淋巴组织，提高手术操作精准性[6]，减轻对腹腔内脏器的不良影响，促进术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，不过因操作难度大，需要学习周期，加之术中所用器械繁杂，容易延长手术时间[7]；因此，观察组住院时间、术中出血量、肛门排气时间更少，P＜0.05，但是组间手术时间、淋巴结清扫数目无差异，P＞0.05，与于秀芝[8]学者的报道一致。第二，手术创伤极易诱发强烈应激反应，导致炎症因子过度表达，影响免疫功能，提升术后肿瘤转移、感染风险，本次监测两组炎症反应(CRP、IL-6、WBC)、免疫功能(CD4+、CD3+、CD8+)，其中：CRP水平随着创伤程度提升而提升；IL-6能够促使肝脏合成血浆蛋白，提升周围静脉血内白细胞水平；WBC亦能反映手术操作创伤程度；CD4+能够辅助机体增强抗肿瘤效应，且生成的γ干扰素会激活巨噬细胞，参与杀伤肿瘤细胞；CD3+能够协助T细胞受体识别主要组织相容性复合体；CD8+在细胞表面T细胞受体作用下，释放杀伤肿瘤细胞的酶；而研究结果显示观察组炎症反应(CRP、IL-6、WBC)、免疫功能(CD4+、CD3+、CD8+)更佳，P＜0.05，与刘涛等[9]学者的报道一致，可能是因为腹腔镜手术不易牵拉、挤压肿瘤组织，从而能够减轻应激反应，缓解免疫抑制，降低炎症因子水平。第三，研究呈观察组并发症更少，P＜0.05，与曾新宇[10]学者的报道一致，分析原因：郝治等[11]学者指出，腹腔镜术后肠梗阻与肿瘤部位、手术方式、患者年龄、TNM分期等因素有关，而吻合口瘘与吻合口血供、肠管张力等有关，切口感染的危险因素包括切口类型、手术时间等，较之开腹手术，腹腔镜手术因手术创面小、不易干扰腹腔、肠蠕动恢复更早，所以可以减少肠梗阻[12]，同时腹腔镜手术借助预防性末端回肠造口，也能减少吻合口瘘，另外，腹腔镜手术通过控制手术时长、做好术后处理、减小切口长度等，也能预防切口感染。

综上所述，由于腹腔镜手术治疗CRC时并发症少、恢复快、炎症反应轻，加之不易影响免疫功能，具有推广价值。