张生建 危国庆 黄会华

邵武市立医院普外科 (福建 南平 354000)

肝内胆管结石属于常见疾病，在国内华南、西南、东南沿海等地域多发，其主要症状为呕吐、上腹部疼痛等，少数患者出现食欲不振、精神萎靡等症状，是良性胆道疾病致死的主要因素[1]。因手术治疗肝内胆管结石可快速缓解症状、提升治愈率。临床以往选取腹腔镜肝叶切除术、肝实质胆管切开取石术治疗，但效果未能达到目的。最新型的胆道镜系统手术视野更加清晰,可以通过腹腔镜辅助灯微创技术，经胆道镜取出胆囊内的结石,避免切除胆囊,微创可视，复发率低[2]。相关资料显示，腹腔镜肝叶切除术联合胆道镜取石术治疗取石成功率较高[3]。本研究选取2019年1月至2021年12月到我院就诊的80例肝内胆管结石患者，现对二者联合效果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2019年1月至2021年12月收治的肝内胆管结石患者80例。

纳入标准：与临床症状结合，通过CT、MRI、经胆道造影等影像学检验确诊为肝内胆管结石者；均符合相关手术指征；对研究内容了解，签署知情同意书。排除标准：伴有感染性疾病或全身免疫性疾病者；凝血功能异常者；不能耐受手术者；伴有机体重要器官功能异常者；精神状态异常者。经双盲法均分，人数40例/组。对照组：男17例、女23例，年龄31～65岁，均值(48.32±4.15)岁，病程1～10年，均值(5.32±2.12)年；观察组：男15例、女25例，年龄31～64岁，均值(48.52±4.23)岁，病程2～10年，均值(5.41±2.06)年；对两组基线治疗比较，检验结果无统计学差异(P＞0.05)，均衡可比。本研究经院伦理委员会批准同意。

1.2 方法所有患者均接受腹腔镜引导肝叶切除手术，让患者保持头高脚低仰卧位，行气管内插管全麻。在脐部上方1cm行一切口为观察孔，建立气腹。术中保持气腹压力＜12mmHg。如患者需采取左肝叶切除术治疗，在左侧锁骨中线肋缘下方2cm部位行一小切口为主操作孔。如患者采取右肝叶切除术治疗，在剑突下方行一小切口为副操作孔。肝、胃韧带分离，阻断肝门，对肝左外叶、右外叶动脉进行分离。取超声刀对圆韧带、镰状韧带分离，腔静脉韧带打开后，分离肝静脉。肝外叶使用电凝钩切除。

对照组联合肝实质胆管切除取石术，在直视下经左或右肝管开口部位，将胆管切开，取出结石。通过肝断面胆管对残留结石清除，使用可吸收线缝合胆管，引流管放置在胆管中，对肝创面止血，缝合手术切口。

观察组联合胆道镜取石术，对胆总管前臂切开，在胆管上行一切口，长0.5cm，用网篮、取石钳将结石取出。如胆道狭窄，可借助胆道镜扩张胆管，随后取石；如结石体积较大，需先碎石，再取石；如结石呈沙泥样、絮状物，可用吸引管排除结石。取吸收线对胆管缝合，引流管放置在胆管中，对肝创面止血，缝合切口，术毕。

1.3 判定指标(1)观察两组临床手术治疗效果，包括手术治疗时长、术后出血量、结石清除率。(2)观察两组术后肝胆功能[4]：抽取患者术后空腹静脉血，运用全自动生化分析仪测定GGT(谷氨酰转移酶)、ALT(丙氨酸转氨酶)、ALP(碱性磷酸酶)指标。(3)观察两组术前、术后应激指标：抽取患者术前、术后空腹静脉血5ml，离心后运用酶联免疫吸附法测定肾上腺素、皮质醇水平。(4)观察并发症指标：胆漏、反流性胆管炎、腹腔积液。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0统计学处理，(%)率为所有计量资料的表达形式，运用χ2检验，(±s)为所有计数资料的表达形式，运用t检验，P＜0.05示数据差异存在统计意义。

2 结 果

2.1 临床手术治疗效果观察组手术治疗时长较对照组更短，术后出血量较对照组更少，结石清除率较对照组更高，组间比较差异显著(P＜0.05)，见表1。

表1 临床手术治疗效果(n，%)

2.2 两组术后肝胆功能指标对比术后观察组肝胆功能指标包括GGT(85.12±26.32)U/L、ALT(45.56±10.92)U/L、ALP(104.68±24.32)U/L水平低于对照组，组间比较差异显著(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后肝胆功能指标对比(U/L)

2.3 两组应激指标水平对比两组术前应激指标水平比对无差异(P＞0.05)，与术后对照组比较，观察组肾上腺素(119.65±12.03)ng/mL、皮质醇(188.62±24.65)nmol/L水平均更低(P＜0.05)；见表3。

表3 两组术后两组应激指标水平对比

2.4 两组并发症对比观察组并发症发生率5.00%较对照组22.50%更低，差异显著(P＜0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比[例(%)]

3 讨 论

肝内胆管结石常发生在肝左外叶或者右后叶部位，因结石对肝内胆管造成阻塞，引发胆汁淤积、肝细胞水肿、肝功能损伤以及胆汁性肝硬化等[5]。因人们饮食和生活习惯发生明显变化，胆结石发生率升高。有研究表示，肝内胆管结石在胆结石疾病中占比20～30%左右[6]。临床治疗原则为尽最大可能解除胆管狭窄、梗阻，彻底清除结石，感染组织、结石部位彻底切除，利于胆汁引流顺畅，防止结石复发。在第一次手术时候需要尽量取净结石、防止严重并发症,但是因为肝胆管复杂的病理生理及结构,通常外科手术治疗后也有可能伴有结石残留和复发,后续可能需要再次胆道镜治疗或者再次手术治疗[7]。

临床治疗中，以往多选取开腹肝叶切除术治疗，因具有较大创伤性，未被广大患者和医疗学者认可。在外科手术发展中微创治疗成为主要方向，腔镜技术发展迅速，成为疾病治疗的首选方法，其具有轻应激反应、小创伤、低并发症、利于恢复的优点[8]。因此将腹腔镜与胆道镜取石术有效、合理的进行联用对结石患者而言意义重大。根据研究结果显示，观察组手术治疗时长较对照组更短，术后出血量较对照组更少，结石清除率较对照组更高(P＜0.05)，表明腹腔镜引导肝叶切除、胆道镜取石联合治疗手术时间更短、出血量更少，更有利于快速清除结石，且创伤更小，安全可靠。观察组术后GGT、ALT、ALP水平相比对照组低(P＜0.05)；证实腹腔镜引导肝叶切除联合胆道镜取石治疗具有显著优势，因肝内胆管等解剖组织结构相对复杂，胆道镜具有灵活弯曲的特点，因此应用率较高[9]。胆道镜具有小创伤，且视野清晰的优势，在直视下进行取石，取石效果提升，避免损伤周围组织[10]。腹腔镜引导肝叶切除、胆道镜取石方法联合应用，可获得清晰的胆管内部影像，保证清晰的手术视野，便于对脏器之间结构进行准确辨识，更准确地找到病灶与周围组织间隙，损伤程度减少[11]。依照肝脏自然解剖界面对肝脏进行离断，可完整切除病变胆管和相关病灶，同时避免胆管和血管受到极大损伤，使肝脏管道系统机构完整性得到保证，肝功能改善明显。观察组术后肾上腺素、皮质醇水平较对照组低(P＜0.05)；肾上腺释放肾上腺素，属于激素、神经传送体；皮质醇属于机体抵抗伤害的一种激素。研究结果表明手术治疗难免会对机体造成应激反应，但采取腹腔镜引导肝叶切除、胆道镜取石联合治疗可显著减轻患者应激反应[12]。此外观察组并发症发生率相比于对照组低(P＜0.05)，证实腹腔镜引导肝叶切除、胆道镜取石手术联合治疗可显著控制胆漏、

反流性胆管炎、腹腔积液发生，保证手术安全性，促进患者康复，效果更优。

综上所述，对于肝内胆管结石疾病，采取腹腔镜引导肝叶切除、胆道镜取石联合治疗，肝胆得到明显改善，应激指标水平趋于正常范围，并发症得到控制，利于患者预后，临床上可大力推广。