赵渝军 覃国勇 田永攀

目前临床治疗缺血性脑卒中主要以血管再通，使脑组织重新获得血液供应，提高其代谢水平，改善脑组织坏死现象为主。血管内治疗可显著提高患者血管闭塞的再通率，并改善其预后，是指南［1-2］推荐的治疗方式，也是目前临床治疗缺血性脑卒中的首选方式。但部分缺血性脑卒中患者治疗后仍可能发生不良事件，主要表现为症状性颅内出血，不利于患者预后［3］。超声检测视神经鞘直径（ONSD）是监测颅内压的一种新方法，具有方便、无创及可重复性高等优点。研究［4］发现ONSD 增大与患者颅内压呈显著线性相关，颅内动脉粥样硬化斑块是缺血性脑卒中的主要发生原因［5］。目前关于颈动脉不稳定斑块脱落并堵塞细小分支导致脑梗死的研究报道较多，但关于ONSD 预测缺血性脑卒中不良事件的研究较少。本研究应用超声检测ONSD，旨在探讨其预测缺血性脑卒中不良事件的价值，为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年12月至2022年10月我院收治的缺血性脑卒中患者38 例，男21 例，女17 例，年龄53～78 岁，平均（66.16±6.03）岁；合并高血压19 例，糖尿病15 例，冠心病、高脂血症各2例。纳入标准：①均经临床诊断为缺血性脑卒中，DSA 证实为大血管闭塞；②均接受血管内治疗（血管内机械取栓术）；③临床检查资料完整，能配合完成相关检查。排除标准：①伴有严重心肺功能、肝肾功能障碍；②近6个月内患有增加出血风险的疾病；③治疗前闭塞血管自发再通；④血栓向远端移位无法进行血管内治疗；⑤伴有眼部相关疾病，无法进行ONSD 测量；⑥近期有抗凝药物服用史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.ONSD 检测：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。患者取仰卧位，头部保持正中位，轻闭双眼，使用硅胶膜保护患者双眼，超声观察视网膜中央动静脉，确保真实的视神经暗区，以视盘后3 mm 处为测量点，于眼动脉长轴垂直检测ONSD，整个测量过程最大限度避免对眼球施压。上述操作均由同一经专业培训的超声医师完成，所有患者每日测量3 次取平均值，连续测量7 d，再取7 d 测值的平均值。

2.斑块特征检测：使用GE Discovery MR 780 3.0T MRI 扫描仪，带有32 通道头部线圈，头颅扫描序列为T1WI 序列，层厚5.0 mm，层数20 层，TR 2132 ms，TE 27.1 ms；T2WI序列、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、扩散加权成像（DWI）层厚均为5.0 mm，层数均为20层，TR 分别为3355、8000、3000 ms，TE 分别为104.3、88.2、65.5 ms。对比剂使用钆喷酸葡胺注射剂（上海旭东海普药业有限公司），剂量为0.2 ml/kg。先获取常规MRI图像，将图像传入工作站获取增强前后轴位、冠状位加权VW-MRI 图像及MRI 血管成像的重建图。由两名医师在T1 加权VW-MRI 序列上手动勾勒最大管壁厚度、最小管壁厚度、最大管壁面积、参考部位管壁面积及增强前后斑块信号强度。计算最窄层面斑块面积（最大管壁面积-参考部位管壁面积）、偏心指数［（最大管壁厚度-最小管壁厚度）/最大管壁厚度］、斑块长度（斑块总数×层厚1 mm）、强化幅度［（增强后斑块信号强度-增强前斑块信号强度）/增强前斑块信号强度×100%］。上述图像分析均由两名高年资影像医师采用双盲法完成，意见不一时协商解决。

3.一般资料获取：查阅患者病历资料，收集其性别、年龄、血管闭塞部位、TOAST 分型［6］、并发疾病、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［7］评分及哥斯拉昏迷评分［8］。

4.不良事件判定标准及分组：患者出现以下任一情况可判定为不良事件，具体为：①血管内治疗后出现颅内出血；②NIHSS 评分较治疗前升高4 分及以上；③新血管出现流域栓塞；④24 h NIHSS 评分较治疗前升高；⑤出现脑水肿或脑疝；⑥24 h内NIHSS评分无变化且无出血转化；⑦动脉夹层、支架内血栓形成及血管再闭塞。本研究38 例患者中发生不良事件者8 例（不良事件组），未发生不良事件者30例（对照组）。

三、统计学处理

结果

一、两组一般资料比较

两组一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组ONSD及斑块特征比较

不良事件组ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1，2。

图1 不良事件组ONSD检测图

图2 对照组ONSD检测图

表2 两组ONSD及斑块特征比较（）

表2 两组ONSD及斑块特征比较（）

ONSD：视神经鞘直径

组别不良事件组对照组t值P值斑块特征强化幅度（%）102.08±25.85 74.77±15.66 3.792 0.000 ONSD（mm）5.64±0.45 4.95±0.41 3.411 0.001偏心指数0.63±0.14 0.45±0.15 4.169 0.000斑块面积（mm2）6.07±1.77 4.01±1.26 5.428 0.000斑块长度（mm）6.24±2.35 4.33±2.10 2.231 0.032

三、Logistic回归分析

以是否发生不良事件为因变量（是=0，否=1），ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度均为缺血性脑卒中患者不良事件的危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 缺血性脑卒中患者不良事件危险因素的Logistic回归分析

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度预测缺血性脑卒中患者不良事件的AUC 分别为0.894、0842、0.708、0.746、0.738。除偏心指数外，ONSD 的AUC 与其余斑块特征比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4和图3。

图3 ONSD及斑块特征预测缺血性脑卒中患者不良事件的ROC曲线图

表4 ONSD及斑块特征预测缺血性脑卒中患者不良事件发生的ROC曲线分析

讨论

缺血性脑卒中的发病率随年龄增长而逐渐升高，其发病因素较多，以颅内动脉粥样硬化斑块引发动脉狭窄为主［9］。缺血性脑卒中多表现为神经功能缺损，严重程度主要取决于梗死灶的位置和大小，症状较轻者会出现饮水呛咳、表达不清、吞咽困难，严重者则可出现偏瘫、昏迷，会影响其生命健康及生活质量［10-11］。对于缺血性脑卒中患者应尽早治疗，避免脑梗死的进一步发展，最大程度减轻脑组织损害，改善患者预后。血管内治疗可显著提高血管闭塞再通率，目前已成为该病首选的治疗策略［12］。但部分患者治疗后仍可能发生不良事件，研究［13］显示缺血性脑卒中患者血管内治疗后仅50%预后良好，预后不良患者的死亡率高达15%。本研究旨在探讨超声检测ONSD 在缺血性脑卒不良事件的临床价值。

视神经鞘与大脑的视交叉池、颅内蛛网膜下腔、脑室相交通，脑脊液可在此空间自由流动，ONSD 为包绕视神经与周围脑脊液硬膜鞘直径。超声测量ONSD是一种实时动态、无创检测颅内压的方法，对评估缺血性脑卒中患者颅内压正常值、颅内压升高临界值等均有指导意义。斑块特征为缺血性事件发生的重要预测因素，且偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度等均为脑卒中再次复发的危险因素［14］。本研究结果显示，不良事件组ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且Logistic 回归分析显示ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度均为缺血性脑卒中不良事件发生的危险因素（均P＜0.05），与顾秀娟等［15］研究结果一致。分析原因为发生不良事件的患者颅内压显著升高，颅内脑脊液顺压力梯度差向视神经周围蛛网膜下隙流动，导致ONSD 升高，尤其在视盘后3 mm 处最为显著；而偏心斑块为易损斑块，容易发生破裂从而导致不良事件发生；较高的强化幅度会使斑块自身易损性升高，并可改变血管腔血流动力学，导致不良事件发生。

本研究ROC 曲线分析显示，ONSD、偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度预测缺血性脑卒中患者不良事件发生的AUC 分别为0.894、0842、0.708、0.746、0.738，除偏心指数外，ONSD 的AUC 与其余斑块特征比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明ONSD 预测缺血性脑卒不良事件具有较好价值，与韩冰莎等［16］研究结论一致。且超声检查操作简便、无创、可重复性佳、价格低廉，更有利于临床广泛应用。另外，陈坤健等［17］研究通过分析大动脉斑块特征与缺血性脑卒中的复发因素，结果显示偏心指数、斑块面积、斑块长度、强化幅度均与患者复发相关，进一步验证了本研究结果。

综上所述，应用超声检测ONSD 对预测缺血性脑卒中患者治疗后不良事件有较好价值，能为临床治疗提供参考依据。但本研究未分析ONSD 的检测机制及原理，且不良事件组纳入样本量小，可能导致所得结论存在一定偏倚，待今后大样本、多中心、前瞻性研究的进一步探讨。