肖凯兰 潘 勇 段红桃 肖 琰

颈部淋巴结是人体外周免疫系统的重要组成部分，远处脏器肿瘤转移、血液系统疾病、邻近脏器病变等均可影响颈部淋巴结形态、大小及内部血流分布，因此准确鉴别颈部淋巴结良恶性可为疾病的早期诊断及治疗方案的制定提供参考。穿刺活检作为鉴别颈部淋巴结良恶性的金标准，其虽特异度、灵敏度均较高，但属于有创性操作，临床应用受限［1-2］。超声是甲状腺疾病检查的首选影像学手段，具有可重复、操作简便、无创等优势，但二维超声仅能显示管径＞0.2 mm的血管和相对较高流速的血流信号，故误诊率较高。随着影像学技术的发展，超声造影和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）逐渐应用于临床，其中超声造影是通过注射造影剂进入血液循环，形成声界面，可更好地显示淋巴结内微小血管，实时动态地监测血流灌注情况，为淋巴结定性诊断提供依据［3］。SWE 是通过定量分析获得组织的杨氏模量值，为良恶性病变的鉴别诊断提供依据，且弹性图较为直观，准确率高［4］。本研究旨在探讨超声造影联合SWE 鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018 年5 月至2022 年2 月我院收治的经病理证实的198 例颈部淋巴结患者，男112 例，女86 例，年龄39～61 岁，平均（51.39±4.17）岁，体质量46～84 kg，平均（61.97±7.57）kg；均为单发。其中良性结节82例，包括组织坏死性淋巴结炎32 例，淋巴结反应性增生40例，结核性淋巴结10例；恶性结节116例，包括转移性淋巴结102 例，淋巴瘤14 例；淋巴结主要分布于Ⅳ区150 例，Ⅲ区、Ⅱ区各20 例，Ⅴ区、Ⅰ区各4 例。排除标准：①穿刺皮肤部位存在感染；②无法进行超声造影或对造影剂过敏；③既往有颈部手术史；④哺乳期、妊娠期女性；⑤检查资料不完整者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器及试剂：使用法国声科Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4 线阵探头，频率4～15 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），使用前注入5.0 ml生理盐水振荡均匀配成混悬液备用。

2.超声检查：患者取仰卧位，充分暴露颈前区，先行二维超声检查，探头轻触颈部表面，进行纵、横切面扫查，观察结节大小、边界、形态及血流情况；然后行超声造影检查，经肘静脉注射2.0 ml造影剂混悬液，随即5.0 ml 生理盐水冲管，开启动态造影模式并保存图像，选取病灶感兴趣区（结节边缘以内2～5 mm），造影时间持续2 min，将动态图像储存于硬盘内，观察淋巴结的血流分型、灌注类型和灌注模式；软件自动获得时间-强度曲线，记录造影剂达峰时间（TTP）、到达时间（AT），所有参数均重复测量3 次取平均值。最后切换为SWE 模式，探头轻贴皮肤表面，嘱患者避免做吞咽类动作，减少人为因素（如呼吸运动、血管搏动）对测量结果的影响；调节取样框大小（以结节为中心向外延伸1～2 cm），尽可能将病灶置于图像中央，不对组织加压，嘱咐患者屏气，待图像稳定后存储，自动获取淋巴结的杨氏模量值，记录杨氏模量最小值（Emin）和最大值（Emax）。每一淋巴结均重复测量3 次取平均值。

3.诊断标准：①颈部淋巴结血流分型根据淋巴结内部血流信号强度和分布情况判定，中央型：血流信号集中于淋巴结中央区域，周围未见明显血流信号；周边型：血流信号主要分布于淋巴结边缘区域，呈环状或不规则分布；均质型：淋巴结内部血流信号强度均匀，未见明显的中央或周边分布；混合型：淋巴结内部血流信号呈中央型、周边型和均质型混合状态。②淋巴结灌注类型分为Ⅰ～Ⅳ型［5］，Ⅰ型：慢进慢退型,淋巴结血液供应相对较少，灌注速度较慢，持续时间较短；Ⅱ型：快进慢退型，淋巴结血液供应相对较多，灌注速度较Ⅰ型快，消退速度慢；Ⅲ型：快进快退型，淋巴结血液供应非常充足，灌注速度和消退速度非常快；Ⅳ型：慢进快退型，淋巴结血液供应较少，灌注速度较Ⅲ型慢，消退速度非常快。③淋巴结灌注模式分为离心型、向心型和混杂型［6］，离心型：造影剂从淋巴结中心向边缘填充；向心型：造影剂从淋巴结边缘向中心填充；混杂型：淋巴结呈无序增强，可见局灶性高增强区、低增强区和（或）无增强区。④联合诊断标准：两种方法任意一种诊断为恶性判为恶性，两种方法均诊断为良性判为良性。

三、统计学处理

结果

一、良恶性颈部淋巴结超声造影和SWE 检查结果比较

1.超声造影检查显示，良性颈部淋巴结TTP 为（20.77±3.61）s，AT 为（12.78±2.54）s，血流分型以中央型为主，灌注类型多为Ⅰ～Ⅱ型，灌注模式多为离心型；恶性颈部淋巴结TTP 为（17.26±3.35）s，AT 为（10.16±2.86）s，血流分型以混合型、周边型为主，灌注类型多为Ⅲ型，灌注模式多为混杂型。良恶性颈部淋巴结TTP、AT、血流分型、灌注类型及灌注模式比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表1和图1。

图1 良恶性颈部淋巴结超声造影图

表1 良恶性颈部淋巴结超声造影检查结果比较

2.SWE 检查显示，良恶性颈部淋巴结Emin、Emax分别为（8.59±2.37）kPa、（34.78±5.84）kPa 和（11.48±2.86）kPa、（41.51±7.92）kPa，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见图2。

图2 良恶性颈部淋巴结SWE图

二、超声造影、SWE 单独及联合鉴别颈部淋巴结良恶性与病理结果比较情况

超声造影鉴别颈部淋巴结良恶性的诊断准确率为78.79%（156/198），与病理结果的一致性中等（Kappa=0.564，P=0.001）；SWE鉴别颈部淋巴结良恶性的诊断准确率为66.67%（132/198），与病理结果的一致性较低（Kappa=0.316，P=0.002）；两种方法联合应用的诊断准确率为92.93%（184/198），与超声造影、SWE 单独应用比较差异均有统计学意义（χ2=5.694、9.924，P=0.017、0.002），且与病理结果的一致性较好（Kappa=0.855，P＜0.001）。见表2。

表2 超声造影、SWE单独及联合应用鉴别颈部淋巴结良恶性情况例

三、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，TTP、AT、Emin、Emax 鉴别颈部淋巴结良恶性的曲线下面积（AUC）分别为0.763、0.741、0.759、0.738。应用Logistic 回归拟合联合应用的公式：四项联合=Emin+0.353/0.756×Emax+（-0.677）/0.756×TTP+（-0.689）/0.756×AT，联合应用的AUC为0.980。见表3和图3。

图3 超声造影、SWE 单独及联合应用鉴别颈部淋巴结良恶性的ROC曲线图

表3 超声造影、SWE单独及联合应用鉴别颈部淋巴结良恶性的ROC曲线分析

讨论

颈部是全身淋巴结数量最多的部位，淋巴瘤、肿瘤转移、结核、感染等均可引起颈部淋巴结肿大，若未及时准确鉴别淋巴结性质，可能耽误救治时机，因此需尽早对颈部淋巴结进行定性诊断，从而为临床制定治疗方案提供依据［7-8］。随着高分辨率超声技术的发展与普及，其能直观、实时获得淋巴结位置、结构及血流信息［9］，已成为临床筛查颈部淋巴结的首选影像学手段，但不能提供淋巴结的细胞学和组织学信息，无法直接判断病理类型。为提高超声的诊断准确性，超声造影和SWE 逐渐应用于临床，本研究旨在探讨超声造影联合SWE鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的价值。

超声造影是通过显示造影剂微泡的分布和运动反映感兴趣区域的血流变化和血流灌注情况，能清晰显示结节内部及周围组织，为临床提供客观依据［10］。本研究超声造影检查显示，良恶性颈部淋巴结血流分型、灌注类型及灌注模式比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。分析原因为良性颈部淋巴结的血流灌注主要由中央向边缘填充，其通常由单一病变（如炎症、囊肿等）引起，这些病变多集中于淋巴结的中央部分，故血流灌注也主要表现在此部位。而恶性颈部淋巴结通常由恶性肿瘤转移而来，肿瘤细胞往往在淋巴结边缘部分生长，故血流灌注表现为从淋巴结边缘向中央填充，且灌注强度较高。此外，良性颈部淋巴结通常由淋巴细胞和组织细胞构成，而恶性颈部淋巴结则包含了恶性肿瘤细胞，细胞种类的不同可能会影响颈部淋巴结的血流灌注，进而导致血流类型和灌注模式均发生改变。恶性淋巴结的肿瘤细胞结构致密、浸润，不规则增殖可导致淋巴结边界不清晰，使其内血管受压变形，加之局部过度增殖破坏淋巴门，导致血管扭曲狭窄，阻力系数升高［11］。超声造影参数TTP、AT 均可在一定程度上反映组织的血流速度。本研究结果显示，良恶性颈部淋巴结TTP、AT 比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），分析原因可能与恶性颈部淋巴结新生血管多呈排列杂乱、粗细不同、血流丰富有关，加之血管中多存在动静脉分流，具有高渗透性，间质组织之间压力明显增加，且肿大的结节压迫自身淋巴管，可因血流影响导致血管破裂，改变原有血流方向，使血容量和血管内压力均明显增加，血流量增高，TTP、AT 缩短。同时，新生血管难以满足快速增殖的肿瘤细胞对养分、氧气的需求，可引起肿瘤细胞缺血缺氧，出现明显异常的血流灌注，导致TTP、AT 均发生变化。

本研究SWE 检查显示，良恶性颈部淋巴结Emin、Emax 比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），分析原因可能与组织硬度及病理成分有关［12］。恶性颈部淋巴结存在复杂的病理学改变和组织学变异，内部易发生出血、液化等，使组织硬度增加；而良性颈部淋巴结通常无复杂的病理学改变和组织学变异，内部一般不易发生出血、液化等，组织硬度相对较低。此外，恶性颈部淋巴结的细胞增殖能力也相对较强，超声多表现为形态不规则、边缘欠清晰、内部结构不均匀等特征，故其硬度和弹性均更高。另一原因也可能为恶性肿瘤细胞易分泌大量生长因子，刺激肿瘤间质纤维细胞，使组织弹性增加。本研究发现SWE 鉴别颈部淋巴结良恶性的诊断准确率低于超声造影，分析原因可能为SWE 对较深区域的结节显示欠清晰，且受钙化影响不同操作者存在测量偏差。另外，超声造影与SWE 联合应用的诊断准确率高于其单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与任玲等［13］研究结果一致，表明两种方法联合应用更能够起到辅助作用，提高诊断准确率。

本研究ROC 曲线分析显示，TTP、AT、Emin、Emax及四项联合鉴别颈部淋巴结良恶性的AUC 分别为0.763、0.741、0.759、0.738、0.980，表明超声造影联合SWE 的鉴别诊断效能更高，分析原因可能为超声造影受造影剂分布影响会出现误诊，而SWE 能够对病灶进行多切面扫查，通过彩色编码识别组织硬度，避免误诊，但其可能受病灶位置的影响，因此将两者联合应用可以提高鉴别诊断效能［14］。

本研究的局限性：①作为回顾性分析，纳入的病例资料相对欠缺，如患者既往病史、家族史、症状和体征等，可能会对统计结果产生影响；②病灶的杨氏模量值可能受组织结构成分的影响，如恶性病变出现液化坏死或良性病变出现钙化时，均可导致假阴性或假阳性的结果，今后需进一步行大样本、多中心研究验证。

综上所述，超声造影联合SWE 可提高鉴别颈部淋巴结良恶性的诊断准确率，为临床制定个性化治疗方案提供参考，具有较好的应用价值。