韩 娟 张立文 宋金岭 董 进 左艳敏

甲状腺结节是常见的内分泌系统疾病，随着高频超声技术的普及，恶性结节检出率明显升高［1］。TI-RADS 4类甲状腺结节在临床上常被认为是可疑恶性结节，但其恶性率跨度较大，若对所有TI-RADS 4类甲状腺结节进行手术切除或活检，会造成过度医疗，患者不易接受，因此选择有效的检查手段对提高鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的准确性具有重要临床意义［2］。二维超声是通过观察甲状腺结节的内部结构、回声和血流综合判断其良恶性，目前已广泛用于甲状腺疾病的筛查［3］。研究［4］表明，甲状腺结节内部的局灶性强回声类型多样，且局灶性强回声在甲状腺结节中的发生率超过70%，既往研究［5］将强回声简单描述为钙化灶，尚未明确不同类型局灶性强回声的临床意义。本研究通过回顾分析TI-RADS 4 类甲状腺结节的声像图特征，应用二元Logistics 回归分析其影响因素，探讨局灶性强回声超声征象在鉴别TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性中的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018 年1 月至2020 年12 月我院经病理确诊的TI-RADS 4类甲状腺结节患者102例，其中男52例，女50 例，年龄26～78 岁，平均（45.5±5.21）岁；病程0.5～6.0 年，平均（3.35±1.24）年；共214 个结节，最大径3.5～11.3 mm，平均（7.82±1.56）mm。其中良性结节181 个，TI-RADS 4A类49个，4B类106个，4C类26个；恶性结节33 个，TI-RADS 4A 类5 个，4B类19个，4C类9个。纳入标准：①均为TI-RADS 4 类结节；②二维超声表现为实性结节或以实性为主的结节，且同一个结节仅包含1 种强回声类型；③所有患者均经细针穿刺活检或手术确诊。排除标准：①检查资料不完整；②伴有其他恶性肿瘤、严重支气管炎；③超声图像质量差；④既往有甲状腺手术、结节经皮侵入性手术、头颈部放射治疗或放射性碘治疗史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用西门子Acuson Oxana 3彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～10 MHz。患者取平卧位，头部上仰充分暴露颈部，应用二维超声观察甲状腺结节的边界、内部回声、纵横比；根据美国放射协会评分标准［6］，观察病灶成分（囊性或海绵状）、回声、形态、边界和强回声灶，对其进行TI-RADS 分类。超声检查由两名具有10 年以上工作经验的医师共同完成，穿刺手术由同一经验丰富的外科医师完成。

局灶性强回声分型由两位具有5年以上浅表器官检查经验的超声医师采用盲法阅片，意见不一致时通过专家会诊协商解决。局灶性强回声分为6 型［7］，具体为：①Ⅰ型，大彗尾征，强回声长径≤2 mm 且后方伴有长度＞1 mm 的“V”形强回声；②Ⅱ型，小彗尾征，强回声长径≤2 mm 且后方伴有长度≤1 mm 的“V”形强回声；③Ⅲ型，微钙化，强回声长径≤2 mm 且后方伴或不伴声影；④Ⅳ型，粗大钙化，强回声位于结节内且长径＞2 mm，后方伴或不伴声影；⑤Ⅴ型，边缘钙化，位于结节边缘部分的强回声长径＞2 mm 且伴声影或结节为钙化结节；⑥Ⅵ型，蛋壳样钙化，＞2 mm 的环形强回声包绕结节且未见明显回声中断，结节内部结构清晰，若出现明显回声中断则判为Ⅴ型。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料以频数表示，采用χ2检验。应用二元Logistic回归分析TI-RADS 4 类甲状腺结节的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、良恶性结节二维超声征象比较

1.良恶性结节边界、内部回声、纵横比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

图1 TI-RADS 4类良恶性甲状腺结节二维超声图

表1 良恶性结节二维超声征象比较个

2.214 个甲状腺结节中，恶性结节局灶性强回声主要为Ⅴ型（12 个，36.36%）和Ⅵ型（11 个，33.33%）；良性结节局灶性强回声主要为Ⅰ型（98 个，54.14%）和Ⅱ型（59 个，32.60%）。良恶性结节局灶性强回声Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型占比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

二、TI-RADS 4 类甲状腺结节影响因素的二元Logistic回归分析

二元Logistic回归分析显示低回声、纵横比≥1和局灶性强回声Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型均为TI-RADS 4类甲状腺结节的危险因素（OR=4.289、4.051、3.333、4.047、4.112，均P＜0.05），局灶性强回声Ⅰ型、Ⅱ型均为保护因素（OR=0.291、0.305，均P＜0.05）。见表2。

表2 TI-RADS 4类甲状腺结节影响因素的二元Logistic回归分析

讨论

随着生活水平的提高和医学检查手段的发展，人们越来越重视甲状腺结节的筛查。临床对于不同类别的甲状腺结节采取的治疗方法各不相同，TI-RADS 4 类结节包括4A、4B 和4C 3 个亚型，4A 类结节多以观察为主，4B 类结节建议取活检明确肿瘤性质，4C 类结节多建议行手术治疗。因此准确评估TI-RADS 4类甲状腺结节的良恶性对于精准制定临床治疗方案具有重要意义。甲状腺良恶性结节的二维超声图像表现存在一定重叠，部分恶性结节患者因声像图不清晰可能导致漏误诊。冀小丽和何晓红［8］研究发现，钙化特征分型有助于鉴别诊断甲状腺结节良恶性。表明超声征象对甲状腺结节良恶性的鉴别具有重要价值。但由于不同病理类型甲状腺结节表现出的钙化情况不同，超声图像中局灶性强回声类型也各不相同。本研究将TI-RADS 4类甲状腺结节的局灶性强回声分为6 种类型，探讨其在结节良恶性鉴别诊断中的应用价值，以期为临床提供参考。

本研究二维超声检查结果显示，良恶性结节边界、内部回声、纵横比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因可能为恶性结节生长速度较快，向周边扩散性生长，导致结节边界不清晰，无完整包膜，且结节前后径增大，因此超声表现为纵横比≥1。与既往研究［9］结论一致。进一步分析良恶性结节的局灶型强回声类型，结果发现良性结节中Ⅰ型和Ⅱ型占比较多，而恶性结节中Ⅴ型和Ⅵ型占比较多；且良恶性结节局灶性强回声Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型占比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。当甲状腺结节发生钙化时，超声表现为局灶性强回声，结节中钙化形成的原因可能与细胞代谢或坏死后钙盐沉积、结节营养不良产生钙化有关［10］。甲状腺结节形成钙化的原因可能与生长过快的滤泡上皮细胞、新生毛细血管网和间充质细胞及钙盐的沉积、纤维化有关。提示局灶性强回声类型对鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性具有重要意义。既往胡健等［11］研究提出，微钙化是预测甲状腺恶性结节的独立危险因素，但本研究中良恶性结节患者局灶性强回声Ⅲ型占比比较差异无统计学意义，分析原因可能与样本纳入标准和样本总量有关。

既往研究［12］表明，低回声、边缘不完整、微钙化均是甲状腺恶性结节的风险因素，对临床诊断有一定预测价值。本研究采用二元Logistic 回归分析TI-RADS 4类甲状腺结节的影响因素，结果发现低回声、纵横比≥1和强回声Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型均为TI-RADS 4 类甲状腺结节的危险因素，强回声Ⅰ型、Ⅱ型均为保护因素（均P＜0.05）。与既往研究［13］结果类似。强回声Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型在病理学上多表现为营养不良性钙化，其形成主要是由于癌细胞在增殖坏死后纤维化，导致不规则的钙质沉积的演变过程。强回声Ⅰ型、Ⅱ型反映了彗星尾征与病灶良恶性相关，彗星尾征被认为与结节内部胶质结构有关。

综上所述，局灶性强回声超声征象在鉴别TIRADS 4 类甲状腺结节良恶性中具有重要临床价值。但本研究恶性结节样本量较小，今后需纳入更多的病例进一步探讨。