陈芳,董媛媛,仝玉珠,高晓琼,白晶

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是指子宫内膜基底层受损所致宫腔部分或完全闭塞,表现为月经量减少、腹痛、习惯性流产、不孕,严重危及患者身心健康。宫颈粘连切除术(transcervical resection ofuterine adhesion,TCRA)可完全切除已形成粘连,但因宫腔内膜修复机制障碍及炎性因子影响,术后粘连复发率较高,特别是重度IUA,复发率达62.5%[1-2]。目前,宫腔再粘连预防措施多种多样,如宫腔放置COOK球囊、戊酸雌二醇片联合地屈孕酮,但均存在不足之处,前者为远期复发率高(18.18%),后者为妊娠率低(25.57%)[3-4]。盆底肌电刺激属新兴物理技术,通过改善血流灌注、增加子宫内膜厚度起到提高妊娠的目的。本研究将两者联合应用于中重度IUA,分析其对患者性激素水平、妊娠率、月经改善情况等的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2022年1月河南省许昌龙湖医院收治的中重度IUA患者100例为研究对象,采用随机数字表法分为实验组和对照组,各50例。实验组年龄20～35(27.81±3.35)岁;体质量指数18～24(19.53±0.64)kg/m2;临床表现:月经减少35例,闭经28例,周期性腹痛23例;产次:≥2次28例,<2次22例;宫腔手术操作次数:≥2次16例,<2次34例;粘连程度:中度30例,重度20例。对照组年龄22～36(29.03±2.87)岁;体质量指数18～25(19.70±0.58)kg/m2;临床表现:月经减少38例,闭经27例,周期性腹痛26例;产次:≥2次32例,<2次18例;宫腔手术操作次数:≥2次21例,<2次29例;粘连程度:中度35例,重度15例。2组年龄、粘连程度、宫腔手术操作次数、产次等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准 (1)纳入标准:均经宫腔镜及彩超检查确诊IUA;美国生育协会(AFS)评分≥5分;患者知晓并签署同意书;(2)排除标准:其他生殖系统疾病;哺乳期女性;肝肾等脏器器质性病变;近期服用对本研究结果产生影响药物;严重贫血;本研究治疗方案不耐受。

1.3 方法 2组均行TCRA,全麻,宫腔镜引导下,单极电刀分离粘连,注意保护残存子宫内膜。

1.3.1 对照组 术毕放置COOK球囊,COOK球囊内注入3～4 mL生理盐水,放置3个月;术后第2天,口服戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH &Co.KG,国药准字H20160678),2毫克/次,3次/天,连续服用21 d,后10 d口服地屈孕酮(荷兰Abbott Biologicals B.V.,国药准字H20110211),10毫克/次,2次/天,30 d为1个治疗周期,月经第5天开始进入下一个周期,连用3个周期。

1.3.2 实验组 在对照组基础上采取盆底肌电刺激,应用神经肌肉刺激治疗仪(北京泽奥医疗科技有限公司,HB-SJ5),患者仰卧位,电流10 mA,脉宽80～120 us,频率80～120 Hz,将4个电极片平均分布患者脐周,其余4个电极片与脐周相对应贴于患者后背,前后两个电极片构成一个通路,连续治疗15 min,1次/天,连用3个周期。

1.4 观察指标 术后3个月随访时,对照组失访1例。(1)IUA改善情况。术后6个月,评估2组患者IUA改善情况,评估标准[5]:宫腔无粘连,形态正常为治愈;宫腔明显增大,形态基本正常,可见单侧或双侧输卵管开口为有效;宫腔无明显变化为无效。总有效率=有效率+治愈率。(2)月经改善情况。术后6个月,评估2组患者月经改善情况,评估标准[6]:月经量正常为治愈;月经量恢复至之前健康状态50%及以上为显效;月经量恢复至之前健康状态30%～49%为有效;月经量恢复至之前健康状态29%及以下为无效。总有效率=有效率+显效率+治愈率。(3)性激素水平。术后3、6个月检测2组患者性激素水平,取2 mL空腹肘静脉血,离心15 min(3 000 r/min),取上清液,低温环境保存,以放射免疫法测定血清黄体生成素(LH)、卵巢雌激素(FSH)及雌二醇(E2)水平,试剂盒由上海将来实业股份有限公司提供。(4)子宫动脉搏动指数(PI)和子宫动脉血流阻力指数(RI)。术后3、6个月测定,应用飞利浦超声仪,探头频率3.5 MHz,患者取仰卧位,膀胱适度充盈,自髂内动脉约1 cm处获取双侧子宫动脉血流频谱图,调整血流-声速夹角≤60°,每次测量5个心动周期,测量3次,取平均值。(5)妊娠率。术后6个月随访,评估标准:B超可见宫内妊娠囊。

2 结果

2.1 2组IUA改善情况比较 实验组IUA改善总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组IUA改善情况比较

2.2 2组月经改善情况比较 实验组月经改善总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组月经改善情况比较

2.3 2组性激素水平比较 术前,2组性激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组LH和FSH水平均低于术前,且实验组均低于对照组,E2水平均高于术前,且实验组高于对照组(P<0.05);术后6个月,2组LH和FSH水平均低于术前和术后3个月,且实验组均低于对照组,E2水平均高于术前和术后3个月,且实验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组性激素水平比较

2.4 2组RI和PI 比较 术前,2组RI和PI比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组RI和PI均低于术前,且实验组均低于对照组(P<0.05);术后6个月,2组RI和PI均低于术前和术后3个月,且实验组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组RI和PI 比较

2.5 2组妊娠率比较 实验组和对照组妊娠率分别为60.00%(30/50)、53.06%(26/49),2组比较差异无统计学意义,(χ2=0.485,P=0.486)。

3 讨论

TCRA是治疗IUA的主要手段,能使宫腔形态快速恢复正常,但中重度IUA患者子宫内膜受损严重,纤维细胞增生活跃,子宫内膜生长速度缓慢,加以手术创伤影响,术后再粘连风险较高[7]。目前,TCAR术后预防再粘连方案众多,以人工周期疗法(雌、孕激素治疗)应用居多,其中戊酸雌二醇片系天然雌二醇,口服给药后,可结合子宫内膜雌激素受体,促使宫腔残存子宫内膜增生,阻止新的损伤形成,恢复正常宫腔环境,维持正常月经周期;地屈孕酮属口服孕激素,可使子宫内膜进入完全分泌相,防止雌激素所致子宫内膜增生,修复子宫内膜及子宫形态,改善月经状况[8-9]。但单纯人工周期疗法效果有限,需采取综合预防措施以期达到最佳治疗效果。

COOK球囊可形成物理屏障,充分扩张宫腔,加之其具有引流作用,顺球囊表面可将术后子宫内膜出血引流至体外,有助于防止局部组织纤维化、机化;球囊面积较大,可充分分离宫腔创面,改善IUA及月经情况。国内外均有研究[10-11]证实COOK球囊在宫腔粘连中的有效性及可行性,故将其作为本研究对照组方案。近年来,有学者[12]将仿生物电刺激应用于压力性尿失禁、产后盆底功能障碍、产后尿潴留、宫腔粘连等妇科领域,可提高子宫内膜、阴道及盆底新陈代谢,增加局部血液循环,营养组织,达到功能修复的目的。韦红兰等[13]指出,在球囊子宫支架基础上加用P8仿生物电刺激,可有效预防宫腔粘连,增加子宫血流速度,改善子宫内膜容受性,但相关临床研究和循证学依据较少,有待大量研究证实。在此背景下,本研究于机械屏障、人工周期基础上加用盆底肌电刺激,发现实验组RI、PI及妊娠率均优于对照组,与上述观点相符,说明两者联合可有效改善中重度IUA患者改善子宫血流灌注,提高妊娠率。资料[14-15]显示,宫腔粘连患者存在血管化程度不足、血管阻力增高、血流量降低等局部血流特征。而盆底肌电刺激经仿生物电物理刺激盆底及盆底血管平滑肌,恢复局部血流,使细胞生物膜及周围大分子发生谐振,改善子宫内膜血流灌注,修复子宫内膜,改善宫内环境,提高子宫内膜容受性及妊娠率;还可唤醒Benin感觉,缓解患者疼痛,增加子宫内膜厚度,恢复规律月经周期及月经量[16]。但本研究2组间妊娠率比较差异无统计学意义,可能与观察时间过短有关。

LH、FSH、E2均为人体重要性激素,LH、FSH主要功能为促进卵泡成熟,分泌雌激素和排卵,研究[17]证实,其水平变化可预测卵巢功能状态及排卵时间;E2主要由卵巢分泌,可参与垂体促性腺激素释放[18]。经酶联免疫吸附法测定发现,术后3、6个月,实验组血清LH、FSH水平低于对照组,E2水平高于对照组,推测原因,盆底肌电刺激可通过电刺激环作用于生物组织,兴奋神经、平滑肌、肌肉等组织,增加血液循环和淋巴循环,刺激卵巢功能分泌性激素,故实验组性激素水平改善尤为明显。同时本研究还发现,术后6个月,实验组IUA及月经改善总有效率高于对照组,提示在COOK球囊基础上加用盆底肌电刺激,有助于改善中重度IUA患者低雌激素症状,促进子宫内膜增厚,降低宫腔再粘连、月经量过少发生风险。

综上所述,COOK球囊联合盆底肌电刺激治疗中重度IUA效果确切,有助于调节患者性激素水平,改善子宫血流及月经状况,促进患者病情转归,具有良好推广应用价值。但本研究仍存在不足之处,因临床局限,分组设计仅分为实验组和对照组,并未设置空白对照组;其次是盆底肌电刺激期间并未放置阴道电极,导致盆底肌电刺激在宫腔粘连发展方面并未达到最佳疗效,有待日后研究针对上述方面展开讨论分析。