林佳 王龙飞 吴安乐 滕飞 咸玉涛 韩瑞

肺磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）是指薄层CT 影像上表现为云雾状略高密度，内见支气管血管纹理的肺结节[1]，以是否含实性成分，分纯GGN 和混合GGN[2]。对可疑恶性的同侧肺多发GGN，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thomcoscopic surgery，VATS）可行诊断性切除术并获取最终病理学结果。Suzuki等[3]报道，当处理直径＜10 mm 或距胸膜表面5 mm 以上的肺结节时，VATS 中转开胸手术的发生率为63%，且由于病灶多发，大部分肺GGN 质软、体积小、密度低、较难发现和触及，术中定位更加困难。笔者团队在VATS 术前采用CT 引导下肺内注射吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）定位可疑恶性的同侧肺多发GGN，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021 年10 月至2022 年5 月宁波市第一医院胸外科收治的可疑恶性的同侧肺多发GGN 患者33 例，均在行VATS 术前采用CT 引导下肺内注射ICG 定位。纳入标准：（1）术前胸部薄层CT 显示同侧肺多发GGN，且术者判断术中定位困难者；（2）靶结节直径≤2 cm，（3）靶结节位于肺野中或外1/3，无胸膜牵拉；（4）无肺外远处转移；（5）病变处可行肺楔形或肺段切除；（6）临床资料完整。排除标准：（1）任意靶结节肺活检已明确病理学结果；（2）患者心肺储备功能受限；（3）同时定位双侧肺GGN；（4）靶结节数目≥5 个。33 例患者中男7 例（21.2%），女26 例（78.8%）；年龄26～76（54.5±13.7）岁；有吸烟史1 例，肺癌史2例，卵巢癌史1 例，甲状腺癌史1 例；共肺GGN 72 枚，其 中 纯GGN 58 枚，混 合GGN 14 枚；GGN 直 径0.55（0.50，0.70）cm，距脏层胸膜距离0.55（0.30，1.75）cm。病灶同时位于右肺上叶6 例，右肺中叶1 例，右肺下叶1 例，右肺上或下叶6 例，右肺上或中叶1 例，右肺中或下叶3 例，左肺上叶6 例，左肺下叶3 例，左肺上或下叶6 例。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：2022RS123），患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 患者于手术当天在CT 室使用上海联影uCT 530+的40 排CT 定位。（1）定位前，嘱患者平静呼吸；（2）根据定位前CT 选择最佳体位（仰卧、俯卧或侧卧），5 mm 层厚定位靶结节，见图1A，将自制定位排针置于体表相应部位；（3）缩小扫描野，2 mm 层厚确定结节所在层面和定位排针交叉点为穿刺点，结合肋骨与结节间关系决定进针角度；（4）常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺点，21 G×10 cm 同轴乳腺定位针（美国AGRON 公司）进针，当针尖到达靶结节周围10 mm 范围内，见图1B，即取出针芯，将粉末状ICG（丹东医创药业有限责任公司，25 mg/支）用1 ml 灭菌注射用水溶解后，经针套注入肺内0.05～0.15 ml（宁少勿多）；（5）首次定位后，患者保持原位，或根据靶结节位置重新定位，见图1C，后以相同方式对剩余靶结节定位，见图1D。但当同一肺叶2 枚靶结节距离较近时，仅定位其中1 枚；（6）拔针后压迫穿刺点，最后扫描、记录并发症发生情况；（7）送回病房等待手术。

图1 36 岁女性患者术前CT 引导下肺内注射ICG 定位可疑恶性的同侧肺多发GGN 影像（A：左肺上叶直径5 mm 纯GGN（白箭头所示）；B：患者取侧卧位，针尖定位在靶结节上方6 mm 处；C：同一患者，左肺下叶直径5 mm 纯GGN（白箭头所示）；D：同样体位，针尖定位在靶结节旁9 mm 处）

1.2.2 手术方法 患者通常在定位后3 h 内手术。患者于全身麻醉下气管插管，健侧卧位，单肺通气，常规用单孔或单操作孔。首先在荧光胸腔镜（加拿大NOVADAQ 公司）下观察肺表面，明确所有靶结节位置和切除范围（至少靶结节周围2 cm），后行肺楔形或肺段或联合切除。标本取出后送快速病理学检查：若为良性则手术结束；若为原位腺癌、非典型腺瘤样增生、微浸润性腺癌，行淋巴结采样或清扫；若为浸润性腺癌，行肺叶切除+系统性淋巴结清扫，但当患者因年龄大，或切除范围足够，为保留肺功能，仅行肺楔形或肺段切除。

1.3 观察指标 （1）主要指标：①CT 定位成功：穿刺针针尖距离靶结节≤10 mm；②手术定位成功：荧光定位引导下或依据穿刺点术中探及到靶结节并顺利切除；③定位时间：初始CT 扫描到末次CT 扫描时间；④并发症：记录气胸、肺出血等并发症。（2）次要指标：手术时间、术中淋巴结采样或清扫数目、术中出血量、术后并发症、术后24 h 引流量、术后48 h 引流量、术后留管时间、术后住院时间、病理学结果等。

1.4 结果

1.4.1 术前定位结果 33 例患者共72 枚肺GGN，其中29 例有2 枚，2 例有3 枚，2 例有4 枚。CT 定位成功率98.6%（71/72），1 枚靶结节因肋骨遮挡未穿刺成功，定位时间4～20（11.2±4.3）min。定位后出现少量气胸5例（15.1%），少量肺出血2 例（6.1%），但不影响后续手术。患者均无明显疼痛、过敏发生，均安全送到手术室。

1.4.2 手术结果 患者术前未定位成功的结节术中探及到，并成功切除。手术定位成功率100.0%（72/72），其中楔形切除16 例，肺段切除9 例，楔形+肺段切除8 例，无肺叶切除及中转开胸手术者。手术时间30～130（80.6±26.7）min，术中出血量10.0（10.0，20.0）ml。

1.4.3 术后结果 患者术后病理学检查示原位腺癌19 枚、不典型腺瘤样增生9 枚、微浸润性腺癌32 枚、浸润性腺癌1 枚、慢性炎症6 枚、腺泡上皮增生5 枚。所有组织切片手术切缘均为阴性。淋巴结平均采样或清扫数目0（0，3.5）个，结果均为阴性。术后住院时间3.0（3.0，4.0）d，术后24、48 h 引流量分别为45.0（10.0，95.0）ml 和95.0（27.5，300.0）ml，术 后 留 管 时 间3.0（2.0，3.5）d。术后出现2 例肺漏气，2 例肺不张，均对症处理后好转。

2 讨论

根据NELSON 研究，普通人群在进行肺癌CT 筛查时，51.5%（1 746/3 392）的患者存在肺多发结节[4]，约20%～30%的肺GGN 患者存在多个GGN[5]。为及时处理这些肺结节，减少肺二次手术概率，目前国内外均建议选择性积极干预[6]。肺多发GGN 切除后5 年生存率＞90%，即使亚肺叶切除也不影响预后[7]。肺多发GGN 手术切除后90%以上病理学检查结果为原发肺癌或癌前病变[8]，即使肺纯GGN，也有40%与浸润性腺癌相对应[9-10]。然而，如何在术前对每个肺GGN 分别进行精准定位，提高VATS 切除成功率和有效率成为临床难点。

常用的经皮肺穿刺CT 引导定位材料中，Hookwire 钩线应用最广，但气胸、肺出血、钩针脱出及移位较易发生[11-12]；微弹簧圈定位牢靠、术中可触摸到，但操作略复杂、费用高[13]；亚甲蓝对解剖限制少，但易弥散，造成术野污染，定位识别困难[14]；生物胶使用方便，安全性好，还能防漏气、止血，但有时会引起咳嗽，淹没病灶、影响病理切片[15]。近年来，ICG 近红外荧光定位法为临床提供了一种新选择。

ICG 作为一种荧光染料和水溶性分子，2014 年，首次有学者将该物质用于肺结节定位[16]。目前，已有多篇术前ICG 定位肺结节的成功经验报道[17-19]，且与Hook-wire 钩线相比，ICG 定位成功率相对较高（100%比95.6%），并发症发生率较低（35.4%比37%）、疼痛评分较低[（2.85±1.05）分比（3.70±1.25）分][20]。有研究报道多发肺结节术前定位经验，结果示CT 定位、手术定位成功率分别为87.8%～100%和95.9%～100%；定位时间（7.3±3.5）～（30.5±10.4）min；气胸、肺出血为常见并发症，发生率约12.9%～56.8%和0～38.7%；与单发肺结节定位相比，同时定位多个肺结节，增加了定位时间，延长了辐射暴露，定位相关并发症发生率增高[21-23]。

本研究中，CT 定位成功率98.6%，定位时间（11.2±4.3）min，均在之前研究报道范围内[21-23]。ICG定位优点：（1）操作简便；（2）术中易辨认，适合有吸烟史且肺部黑色物沉积者[24]；（3）定位后无需立即手术，维持时间最长达6 d[18]，可灵活安排手术时间。ICG 定位主要缺点：易弥散，快速渗入周围肺实质和脏层胸膜[25]。本组中无弥散病例发生，总结防止ICG 弥散经验为：（1）减少患者移动、咳嗽：定位前使用镇静、止咳、止痛药；（2）针尖深入肺实质≥5 mm；（3）一次注射剂量不宜多、速度不宜快：溶解后ICG 总量在0.2～0.3 ml 间，注射速率0.05 ml/s；（4）定位与手术衔接时间尽量≤3 h。

在CT 引导下ICG 定位中，出现5 例（15.1%）气胸，2 例（6.1%）肺出血，均在之前研究报道范围内[21-23]，总并发症发生率21.2%，明显低于Hook-weir 定位同侧多发肺结节的64.5%[22]。对比单发肺结节定位，分析气胸发生率增加，主要与同侧肺多个胸膜穿刺点，患者体位改变有关[21-23]。

本组患者手术定位成功率100%，手术时间较既往弹簧圈定位多发肺结节用时明显减少[23]。所有患者行亚肺叶切除，最大限度地保留了肺功能。虽有4 例（12.1%）术后并发症发生，但经对症处理后好转，无死亡及其他严重并发症。术后住院时间较既往专利蓝染料定位多发肺结节缩短[26]。

本研究存在一定局限性：（1）回顾性研究，存在选择偏差；（2）不是多中心大样本随机前瞻性对照研究；（3）肺实性结节未纳入研究；（4）定位并发症危险因素未分析；（5）未长期随访及生存率分析。

综上所述，在VATS 术前采用CT 引导下肺内注射ICG 定位可疑恶性的同侧肺多发GGN 是一种安全、有效的方法。在进行微创肺切除术前，临床可考虑使用该技术。