黄若妃 陈福宇 吕静平 夏静瑶 李可

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者常见的并发症，在2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中发病率高达25%，是导致糖尿病患者死亡和残疾的重要因素[1-2]。DN 的基本病理特征是肾小球肥大，伴有基底膜增厚和细胞外基质成分沉积，通常认为代谢和血流动力学因素是引起肾脏病变的主要原因[3-5]。研究表明，炎症反应在DN的发生过程中起重要作用[6-7]，T 细胞参与了2 型DN（T2DN）的发生、发展[8]。CD4+Th 细胞被认为在调节免疫反应中发挥重要作用[9]，其中CD4+CD25+调节性T 淋巴细胞（T regulation，Treg 细胞）亚群通过产生IL-10、转化生长因子-β 等抗炎细胞因子，在维持免疫稳态和免疫耐受方面发挥重要作用[10]。有报道称Treg 细胞比例失衡可能与T2DN 发生有关[11]。本研究拟通过分析不同疾病严重程度T2DN 患者Treg 细胞计数和比例，探讨其与T2DN 发生、发展的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年1 至12 月永康市第一人民医院内分泌科收治的T2DN 患者150 例，T2DM 的诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[12]。纳入标准：年龄＞18 岁；3 个月内无抗感染药物使用史；6 个月内无免疫系统抑制剂使用史。排除标准：存在严重心、肺系统疾病；存在肾小球肾炎、慢性肾衰竭及其他影响尿白蛋白水平的肾脏疾病；存在甲状腺功能减退或亢进；存在急性或慢性感染性疾病；存在其他炎症性疾病或慢性免疫介导疾病。根据患者尿白蛋白-肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）将患者分成3 组[13]：UACR＜30 mg/g 的正常白蛋白尿组84 例，30 mg/g≤UACR≤300 mg/g 的微量白蛋白尿组41 例，UACR＞300 mg/g 的大量白蛋白尿组25 例。本研究经过医院医学伦理委员会批准（批件号：YKRM2021-LS006）。

1.2 方法 采集患者的晨尿标本及空腹静脉血标本。采用免疫比浊法，使用罗氏c701 及其配套试剂测定尿白蛋白及尿肌酐水平，计算UACR。采用免疫荧光染色和流式细胞分析法，使用安捷伦NovoCyte 2060R 流式细胞仪及其配套试剂检测Treg 细胞计数及比例。采用离子交换高压液相法，使用BIO-RAD 糖化血红蛋白（Hemoglobin A1C，HbAlC）测试系统及其配套试剂测定HbAlC水平。

1.3 观察指标 （1）比较正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组患者一般资料及实验室检查指 标；（2）分 析T2DN 患 者Treg 细 胞 计 数 及 比 例 与UACR 的相关性；（3）分析T2DN 患者Treg 细胞计数及比例与T2DM 病程的相关性。

2 结果

2.1 正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组患者一般资料及实验室检查指标比较 正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组患者性别、年龄、BMI、随机血糖、HbA1C、TC 和LDL水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3 组患者高血压、口服降压药和口服降糖药比例比较差异亦均无统计学意义（均P＞0.05）。3 组患者T2DM病程、UACR 水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。正常蛋白尿组患者T2DM 病程明显短于微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组（均P＜0.05），提示T2DM 病程可能与白蛋白尿水平有关；此外，正常白蛋白尿组患者UACR 水平＜微量白蛋白尿组＜大量白蛋白尿组（均P＜0.05），提示肾功能与白蛋白尿水平相关。见表1。

表1 正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组患者一般资料及实验室检查指标比较

2.2 T2DN 患者Treg 细胞计数及比例与UACR 的相关性分析 正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组患者Treg 细胞计数分别为（33.45±15.21）个/μl、（28.07±13.72）个/μl 和20（16，40）个/μl，Treg 细胞占CD4＋T 细胞的比例分别为（4.99±1.57）%、（4.95±1.65）%和（5.53±1.76）%。相关性分析显示，T2DN 患者Treg 细胞计数与UACR 水平呈负相关性（rs=-0.205，P＜0.05），即Treg 细胞计数与T2DN 的疾病严重程度呈负相关，见图1。T2DN 患者Treg 细胞占CD4＋T细胞的比例与UACR 水平无关（rs=0.019，P＞0.05），见图2。

图1 T2DN 患者Treg 细胞计数与UACR 的相关性分析

图2 T2DN 患者Treg 细胞比例与UACR 的相关性分析

2.3 T2DN 患者Treg 细胞计数及比例与T2DM 病程的相关性分析 相关性分析显示，T2DN 患者Treg 计数与T2DM 病程呈负相关性（rs=-0.193，P＜0.05），即Treg 细胞计数随T2DM 病程延长而逐渐下降，见图3；而Treg 细胞占CD4＋T 细胞的比例与T2DM 病程无关（rs=-0.016，P＞0.05），见图4。

图3 T2DN 患者Treg 细胞计数与T2DM 病程的相关性分析

图4 T2DN 患者Treg 细胞比例与T2DM 病程的相关性分析

3 讨论

除了传统的代谢和血流动力学危险因素外，目前越来越多的研究认为糖尿病是一种炎症过程，免疫细胞参与其发生、发展[14-15]。T 细胞已被证明在T2DN 的发展起重要作用。CD4+CD25+Treg 细胞功能障碍会促使机体自身免疫性疾病的发展。叉头状螺旋转录因子3（forkhead box P3，Foxp3）主要表达在CD4+CD25+Treg 细胞上，与Treg 细胞功能密切相关，是目前定义CD4+CD25+Treg 细胞的最佳标志物[16]。既往研究表明，CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞可能参与T2DN 的发生、发展，但CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞与T2DN 发病机制的关系仍不清楚[17]。本研究分析发现，Treg 细胞计数随T2DM 病程进展不断下降，且Treg 细胞水平和UACR 水平呈负相关。这表明，随T2DM 病程进展而发生的Treg 细胞生成减少和凋亡增多，可能是T2DN 发生、发展的重要机制。但本研究发现，Treg 细胞比例并不随着T2DM 病程的进展而降低，且与UACR 的水平无相关性。可能的原因在于，T2DN 过程中CD4+T 细胞水平整体下降，使得Treg 细胞比例维持在一个相对稳定的水平。既往研究发现，在T2DN 患者中，CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞明显减少，Th2 细胞明显减少，而Th1和Th17 细胞增多，提示T2DN 患者存在Th1/Th2/Th17/Treg 比例的改变，且伴随着CD4+T 细胞整体计数的下调[18]。

人和小鼠CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞具有诱导M2巨噬细胞从单核细胞分化的能力[19]。巨噬细胞的活化和积累可能是糖尿病并发症发生的主要原因[20]。因此，推测CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞计数降低，可能对单核细胞或巨噬细胞的免疫抑制作用减弱，并可能提示炎症状态，这可能促进糖尿病并发症的发生。既往研究发现，在T2DN 患者中，巨噬细胞相关的炎症因子，包括IL-6、IL-17、IFN-γ 和TNF-α 等均存在着不同程度的上调，这正是CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞降低导致炎症激活的结果。

尽管多种危险因素，如遗传、代谢和炎症已被证实在T2DM 和T2DN 的发生、发展中发挥着重要的作用，T2DN 的发病机制尚未完全明确。CD4+CD25+Foxp3+Treg 细胞的下调是T2DN 的结果，还是促进了T2DN 的发展，尚需明确。在T2DN 的发生、发展过程中，T2DN 与CD4+T 细胞之间可能存在一个双向调控回路，可能通过炎症和抗炎细胞因子进行调控，未来需更多的临床和基础研究来明确Treg 细胞在T2DN 发生、发展中的作用。

综上所述，Treg 细胞计数下降与T2DN 的发生、发展有关，Treg 细胞可能参与了抑制免疫激活和炎症的作用。这些发现或可为进一步了解T2DN 的发病机制提供参考。