张兴来 朱崇田

［摘要］ 目的 比較不同频率体外冲击波疗法（EST）联合扶他林超声波透入治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果。

方法 肱二头肌长头肌腱炎病人105例，按照随机数字表法分为对照组、低频组、高频组，每组各35例。对照组在常规康复治疗基础上予以扶他林超声波透入治疗，低频组在对照组基础上加用低频体外冲击波治疗，高频组在对照组基础上加用高频体外冲击波治疗，3组疗程均为3个月。分别在治疗前及治疗后第1、2、3个月时，采用视觉模拟量表（VAS）、拉力计及肩关节主动活动度（ROM）评估3组病人疼痛程度、肱二头肌肌力及肩关节前屈、前臂旋后活动范围。

结果 3组病人治疗前VAS评分、肱二头肌肌力及肩关节前屈、前臂旋后ROM值差异无统计学意义（P>0.05）。治疗第1个月时高频组、低频组病人VAS评分低于对照组，肱二头肌肌力高于对照组，肩关节前屈、前臂旋后ROM值大于对照组，差异均有统计学意义（F=16.55～63.42，P<0.05）；高频组和低频组病人VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗第2、3个月时高频组、低频组病人VAS评分均低于对照组，肱二头肌肌力高于对照组，肩关节前屈、前臂旋后ROM值大于对照组，差异有统计学意义（F=26.28～564.07，P<0.05）；高频组病人VAS评分低于低频组，肱二头肌肌力高于低频组，肩关节前屈、前臂旋后ROM值大于低频组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 高频EST联合扶他林超声波透入治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果更为显著，可有效减轻疼痛，改善肱二头肌肌力及肩关节活动范围。

［关键词］ 体外冲击波疗法；二氯酚酸；超声透入疗法；肱二头肌长头肌腱炎；治疗结果

［中图分类号］ R686

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096－5532（2023）02－0264－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.065

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

quencies of extracorporeal shock wave therapy （EST） combined with Voltaren ultrasonic penetration in the treatment of biceps long head tendinitis.

Methods A total of 105 patients with biceps long head tendinitis were divided into control group， low frequency group， and high frequency group by adopting the random number table method， with 35 patients in each group. The control group was treated with Voltaren ultrasonic penetration on the basis of conventional rehabilitation measures; the low frequency group was treated with low－frequency EST on the basis of the treatment for the control group; the high frequency group was treated with high－frequency EST on the basis of the treatment for the control group. The course of treatment in the three groups was all 3 months. The visual analogue scale （VAS）， a tension meter， and the active range of motion （ROM） of the shoulder joint were used to evaluate the pain degree， biceps muscle strength， and the ROM of shoulder flexion and forearm supination before and at the 1st，2nd， and 3rd months after treatment.

Results There were no significant differences in VAS score， biceps muscle strength， and the ROM values of shoulder flexion and forearm supination before treatment between the three groups （P>0.05）. At the first month of treatment， VAS scores of the high and low frequency groups were significantly lower than those of the control group， and their biceps muscle strength and ROM values of shoulder flexion and forearm supination were significantly higher than those of the control group （F=16.55-63.42，P<0.05）; there was no significant difference in VAS score between the high frequency group and the low frequency group （P>0.05）. At the 2nd and 3rd months of treatment， VAS scores of the high and low frequency groups were significantly lower than those of the control group， and their biceps muscle strength and ROM values of shoulder flexion and forearm supination were significantly higher than those of the control group （F=26.28-564.07，P<0.05）; VAS score of the high frequency group was significantly lower than that of the low frequency group， and the biceps muscle strength and ROM values of shoulder flexion and forearm supination were signi－ficantly higher than those of the low frequency group （P<0.05）.

Conclusion High－frequency EST combined with Voltaren ultrasonic penetration has a more significant effect for biceps long head tendinitis. It can effectively relieve pain and improve biceps muscle strength and the ROM of the shoulder joint.

［KEY WORDS］ extracorporeal shockwave therapy; diclofenac; phonophoresis;  biceps longhead tendinitis; treutment outcome

肱二头肌长头肌腱炎是一种较为常见的骨科損伤性疾病，主要是由于肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟部位处反复摩擦而受到明显的损伤，使得腱鞘局部出现炎症、退变及粘连等现象，最终导致肌腱生理功能严重障碍。病人临床表现为肩前方疼痛不适、肩关节活动受限等，多数同时还伴随有肩袖损伤情况，对日常生活劳动可造成严重的影响。目前临床多采用小针刀、中医按摩、中药外敷等方法进行康复治疗，但治疗效果欠佳。扶他林超声波透入治疗是以扶他林乳胶剂为耦合剂，通过超声波自身的理化作用弥散扶他林乳胶剂，将药物有效成分通过皮肤或黏膜渗透至损伤部位而发挥疗效的康复措施，对于慢性软组织伤痛、关节炎、风湿病等疾病均有着良好的治疗效果。体外冲击波疗法（EST）则是通过体外冲击波起到镇痛作用、促进软组织重建修复的康复措施，目前逐渐应用于肩周炎病人的治疗中，但有研究发现不同频率同等能流密度的体外冲击波康复治疗的效果存在较大的差异。本研究比较不同频率EST联合扶他林超声波透入治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果，以期为肱二头肌长头肌腱炎病人选择最佳的康复措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择菏泽市定陶区人民医院康复医学科2017年2月—2021年10月期间就诊的肱二头肌长头肌腱炎病人105例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组、低频组、高频组，每组各35例。对照组男20例，女15例，年龄30～67岁，平均（46.2±12.8）岁，病程3个月～1年，平均（7.1±2.5）个月；低频组男22例，女13例，年龄为32～68岁，平均（47.0±12.5）岁，病程2个月～1年，平均（7.2±2.1）个月；高频组男21例，女14例，年龄33～70岁，平均（47.9±12.3）岁，病程3个月～1年，平均（7.3±2.3）个月。病人纳入标准：①临床症状体征、查体及影像学检查均符合肱二头肌长头肌腱炎相关诊断标准；②近期未应用止痛药物、按摩理疗、针灸等相关治疗；③病人均知晓研究方案并签字同意参与；④临床资料完善，并能按时进行随访。排除标准：①肱二头肌长头肌腱出现断裂、脱位或半脱位等异常情况的病人；②合并重要脏器功能障碍、恶性肿瘤及精神系统疾病的病人；③不耐受体外冲击波、超声波透入法或对扶他林有过敏反应的病人；④临床资料缺失或未按时进行随访的病人。所有病人均为门诊理疗、热敷、局部封闭或单纯康复训练效果欠佳者。3组病人临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过菏泽市定陶区人民医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组：常规康复训练基础上给予扶他林超声波透入法治疗，确定病人触痛点位置后以扶他林乳胶剂（双氯芬酸二乙胺乳胶剂，北京诺华制药厂生产）为耦合剂，应用超声波治疗仪（日本US－750型）进行治疗，超声波频率1 MHz，脉冲方式100%，作用剂量为0.5～1.2 W/cm2，每次治疗时间为10  min，每天1次。低频组：在对照组治疗基础上加用低频体外冲击波治疗（冲击波治疗仪为瑞士STORZ，MP100），冲击波探头为D20S，病人取坐位或仰卧位，屈肘及外旋上臂使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方，根据体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，根据相关文献方法，避开重要的血管和神经，以触痛点为中心作为治疗点，予以低中强度冲击波治疗，治疗剂量为0.16 mJ/mm2，频率6 Hz，每次治疗冲击次数2 000次，每周1次，4次为1疗程，治疗3个疗程。高频组：在对照组治疗基础上加用高频体外冲击波治疗，治疗仪器、探头及操作方法同低频组，治疗剂量为0.16 mJ/mm2，频率10 Hz，每次治疗冲击次数2 000次，每周1次，4次为1疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后第1、2、3个月时评估各组病人疼痛程度、肱二头肌肌力、肩关节前屈和前臂旋后活动范围。采用视觉模拟量表（VAS）对病人疼痛程度进行评估；拉力计检测病人肱二头肌肌力：病人用力屈曲肘关节，使用拉力计对抗牵引显示检测数值；采用肩关节主动活动度（ROM）检测病人肩关节前屈、前臂旋后活动范围。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料结果用±s表示，多组数据比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用SNK法；计数资料用例数和构成比表示，数据间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组病人治疗前后VAS评分比较

重复测量方差分析显示，各组VAS评分比较组别、时间差异有显著性（F组别=58.62，P<0.001；F时间=62.49，P<0.001），组别时间无交互作用（F组别×时间=1.13，P>0.05）。单独效应分析显示，3组病人治疗前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后不同时间3组VAS评分差异有统计学意义（F=22.36～242.71，P<0.05），两两比较显示，治疗第1、2、3个月时高频组、低频组VAS评分均低于对照组（P<0.05），但治疗第1个月高频组和低频组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗第2、3个月时高频组病人VAS评分低于低频组（P<0.05）。见表1。

2.2 各组病人治疗前后肱二头肌肌力比较

重复测量方差分析显示， 各组肱二头肌肌力比较，组别、时间差异有统计学意义（F组别=23.22，P<0.001；F时间=44.57，P<0.001）；组别时间无交互作用（F组别×时间=1.06，P>0.05）。单独效应分析显示，3组治疗前肱二头肌肌力差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后不同时间3组肱二头肌肌力差异有统计学意义（F=16.55～30.95，P<0.05），两两比较显示，治疗第1、2、3个月时高频组、低频组病人肱二头肌肌力均高于对照组（P<0.05），治疗第1个月高频组和低频组肱二头肌肌力比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗第2、3个月时高频组病人肱二头肌肌力高于低频组（P<0.05）。见表2。

2.3 各组治疗前后肩关节前屈ROM值比较

重復测量方差分析显示，3组肩关节前屈ROM值相比较，组别、时间差异有显著性（F组别=94.67，P<0.001；F时间=53.82，P<0.001）；组别时间无交互作用（F组别×时间=1.13，P>0.05）。单独效应分析显示，3组治疗前肩关节前屈ROM值差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后不同时间3组肩关节前屈ROM值差异有统计学意义（F=22.82～564.07，P<0.05），两两比较显示，治疗第1、2、3个月时高频组、低频组病人肩关节前屈ROM值均大于对照组（P<0.05），治疗第1个月高频组和低频组肩关节前屈ROM值差异无统计学意义（P>0.05），治疗第2、3个月时高频组肩关节前屈ROM值大于低频组（P<0.05）。见表3。

2.4 各组治疗前后前臂旋后ROM值比较

重复测量方差分析显示，3组前臂旋后ROM值相比较，组别、时间差异有显著性（F组别=158.32，P<0.001；F时间=88.03，P<0.001），组别时间无交互作用（F组别×时间=1.04，P>0.05）。单独效应分析显示，3组治疗前前臂旋后ROM值差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后不同时间3组间前臂旋后ROM值差异具有统计学意义（F=63.42～487.54，P<0.05），其中第1、2、3个月时高频组、低频组病人前臂旋后ROM值均大于对照组（P<0.05），第1个月时高频组和低频组病人的前臂旋后ROM值差异无统计学意义（P>0.05），治疗第2、3个月时高频组病人前臂旋后ROM值显著大于低频组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肱二头肌长头肌腱处于肱骨结节间沟和横韧带构成的纤维管道中，其活动范围受到一定的限制，长时间与小结节、横韧带的摩擦作用极易导致其充血、水肿、增厚及肌腱无菌性炎症，严重者治疗甚至出现肌腱断裂。目前针对肱二头肌长头肌腱炎多采取小针刀、中医按摩、中药外敷等方法进行康复治疗，同时联合艾灸、温针灸、熏蒸及红外线灯照射等康复措施，从而达到温通经络、改善气血运行的治疗目的，但其疗效均不够理想。

超声波是一种物理治疗方法，已广泛应用于各种病因所致疼痛的临床治疗中，其具有增强细胞膜弥散、改善血液循环状态、软化结缔组织和促进组织再生修复等多种功能，治疗关节疼痛效果显著。扶他林则是一种前列腺素合成抑制剂，具有抗炎、镇痛等药理作用，常用于减轻肌肉、软组织及关节等部位的疼痛，但单纯涂抹在患处并不能发挥最佳的镇痛作用。本文研究以扶他林乳膏作为耦合剂，通过超声波将药物有效成分渗透至病灶部位，凭借超声的“声孔效应”明显提高了镇痛效果。对于血供状况欠佳的关节而言，此种康复措施不但能有效减少药物的不良反应，而且还可显著提高患处的药物浓度。本文研究结果显示，对照组病人采用扶他林超声波透入法治疗后，VAS评分明显降低，而肱二头肌肌力、肩关节前屈和前臂旋后ROM值明显升高，提示此种康复措施可起到较好的镇痛作用，病人肌力和关节活动功能也得到较好的改善，但效果仍不够理想。

冲击波是一种通过振动、高速运动等导致递质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起递质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。其物理学特性包括机械效应、空化效应和热效应，随之具有的生物学效应包括组织损伤修复重建作用、组织粘连松解作用、扩张血管和血管再生作用、镇痛及神经末梢封闭作用、高密度组织裂解作用、炎症及感染控制作用。EST广泛应用于骨骼肌及其他软组织损伤疾病的治疗中，应用其治疗关节炎、肌腱末端疾病的临床效果显著。其可能作用机制：有效刺激或重启受累病灶组织的愈合过程，或者与经皮神经肌肉刺激作用相似，起到过度刺激镇痛的作用；也可能是通过松解组织粘连程度而起到康复治疗的作用。有研究表明，口服镇痛药物的基础上，应用体外冲击波治疗肌筋膜炎在松解局部粘连的同时，可刺激神经末梢，改变伤害性感受器的化学递质组成，阻断疼痛传导，使疼痛缓解效果更加突出，远期复发率也更低。但有研究显示，不同频率体外冲击波治疗关节无菌性炎症的效果存在较大的差异，高频（10 Hz）体外冲击波刺激可抑制疼痛10%，而低频体外冲击波刺激将增加疼痛2%～27%。分析其原因，低频体外冲击波刺激时，机体组织所含的微小气泡在较短时间内出现胀大、爆裂等现象，进而液体喷射产生撞击效应，导致疼痛程度明显加重；而高频体外冲击波刺激时，爆发力和穿透力均明显增加，当冲击波刺激游离神经末梢时，作用于痛觉神经感受器而出现剧烈疼痛，导致组织神经的麻木感，最终使得疼痛程度明显下降。本文研究比较了低频和高频EST联合扶他林超声波透入法治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果，结果显示，治疗第1、2、3个月时低频组和高频组的VAS评分、肱二头肌肌力、肩关节前屈和前臂旋后ROM值均优于单纯使用扶他林超声波透入法治疗的对照组，提示加用EST可明显增强康复效果。本文研究结果显示，治疗第1个月低频组和高频组VAS评分、肱二头肌肌力、肩关节前屈和前臂旋后ROM值比较差异无显著性，治疗第2、3个月时高频组各项指标均优于低频组，提示高频体外冲击波的康复效果较低频更为理想。

综上所述，高频EST联合扶他林超声波透入法治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果更为显著，可有效减轻疼痛，改善肱二头肌肌力及肩关节活动范围。本研究还存在一些不足，如纳入病例数较少，疗效观察时间稍短，同时EST在临床应用中存在的聚焦定位较困难问题尚需进一步研究。

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（本文編辑 黄建乡）