李金秀

脑出血是临床常见疾病，主要是指大脑实质中血管破裂出血。临床又将脑出血分为非损伤类和损伤类两种。其中，非损伤类指的是原发性脑出血疾病，如高血压患者往往合并大脑内小动脉病理改变，当血压短时间内升高，会突然破裂出血；又如长期饮酒，也为脑出血的独立高危因素。病情严重的脑出血患者需送入ICU开展规范化治疗，这是降低致残率、致死率的重要前提。在此，本文详细介绍脑出血患者在ICU内接受治疗的那些事儿。

脑出血疾病的病因

高血压合并小动脉硬化为脑出血疾病的常见因素，其他因素包含瘤卒中、血管炎、动脉解剖变异、烟雾病、真菌性动脉炎、特异性动脉炎、颅内静脉血栓形成、囊性血管瘤、淀粉样脑血管病变、脑膜动静脉畸形以及血管畸形等。值得说明的是，脑出血发生的血液因素包含溶栓治疗、抗血小板治疗以及抗凝治疗，白血病、嗜血杆菌感染、血栓、血小板降低、酒精中毒、颅内肿瘤以及使用交感神经药物等。有文献表明，脑出血和过度劳累、情绪激动、血压波动、不良嗜好、体重过高、气候突然改变以及用力过猛有关。

脑出血疾病的病理机制

当患者发生颅内出血后，血液会在局部积聚形成血肿。之后，血肿块会压迫与分割附近的大脑组织，使得神经功能出现障碍。如果颅内血肿比较大，有可能造成患者出现颅内压上升、幕上血肿与邻近组织水肿等不良情况，甚至引发脑疝。一旦血肿压迫脑干，常常引发脑桥和中脑继发性出血。倘若血块进入脑室系统，会引发急性脑积水。需提醒，小脑血肿也有可能蔓延到脑室，继而阻塞第四脑室，造成急性脑积水。有研究表明，直径在3.0 cm以上的小脑血肿，有可能导致患者出现脑疝或者脑中线移位现象发生。脑桥或中脑出血、脑疝、急性脑积水或出血、深入脑干等，有可能对患者意识水平造成影响，病情严重时会造成患者死亡。

脑出血疾病的临床体征及症状

患者发病后几秒至几分钟内，会出现意识丧失的情况；有的患者会表现出谵妄、呕吐等。因脑出血所造成的神经功能障碍，往往表现为进行性与突发性加重。如果出血位置在大脑半球，有可能造成偏瘫；若血肿位置在大脑后颅窝，可能引起脑干或小脑功能异常，如昏迷、针尖样瞳孔、打鼾、眼肌麻痹、头眼反射消失等。有研究表明，大约有50%的大面积脑出血病患在疾病发生数天内死亡。在幸存患者群体中，随着血块的吸收，其意识水平和神经功能可得到一定恢复，也有少数患者无任何神经功能障碍，主要原因是相较于脑梗死，脑出血对大脑组织损害程度相对轻微。轻度脑出血患者可能只表现出局部神经功能障碍，意识水平也许并不会改变，可伴有轻度恶心、疼痛的情况。

脑出血疾病的诊断

（1）血压上升、头部疼痛、反复性呕吐。

（2）一般在进行体力活动或者情绪激动时发作。

（3）脑出血的病情进展相当迅速，患者往往表现出偏瘫意识障碍及其他神经系统局灶性症状。

（4）脑出血患者往往有高血压病史。

（5）对脑出血患者开展头颅检查，能够获得脑出血的直接证据。

脑出血疾病的相关检查

实验室检查

血糖、尿常規以及血常规

重症患者在急性期内，通过开展血常规检查，能够发现白细胞异常增高，有的患者同时存在蛋白尿、尿糖阳性。之所以会出现血糖上升，主要和应激反应有关。患者血糖值升高，不但能直接反映出机体代谢的真实状态，还能在一定程度上反映病情严重程度。患者血糖值越高，发生代谢性酸中毒、脑疝、应激性溃疡、高脂血症等并发症的概率越高，预后越差。

脑脊液检查

对于具有明确诊断结果的脑出血患者，一般不会做脑脊液检查，以降低脑疝发生率。但在没有条件做脑CT扫描或MRI检查时，对患者实施腰穿仍具有一定的诊断价值。当发生脑出血疾病后，因脑组织处于水肿状态，颅内压力上升，接近80%患者在疾病发生6 h后的脑脊液会表现出黄色或者红色。在对患者开展手术操作前，医务人员需要提前应用脱水剂，以降低颅内压值。如果怀疑患者存在脑疝或颅内压值增高的情况，则不能做腰穿。

神经影像学检查

MRA、MRI检查

MRA、MRI检查在诊断脑结构异常方面效果显著。在小脑及脑干出血性病灶诊断、监测脑出血演变过程方面，以上检查方式效果优于CT扫描。但MRA、MRI检查诊断急性脑出血的效能不及CT。

CT

对患者开展CT检查，能够明确显示脑出血量、具体位置、血块是否破入脑室、脑血肿形态和脑血肿周围是否存在低密度水肿带与占位效应等。脑出血患者的大脑病灶一般表现为椭圆形或者圆形，均匀高密度区，边界清晰。当脑室存在大量积血时，一般表现为高密度铸型。此时，患者的脑室有所扩大。患者发病一周后，血肿四周存在环形增强的情况。当血肿吸收后，具体表现为囊性变或低密度。对患者开展动态CT检查，可显示脑出血发展的具体情况。

数字减影脑血管造影（DSA）

针对患者开展DSA检查，能够检出脑动脉瘤血管炎、烟雾病以及脑动静脉畸形等。

TCD检查

对患者开展经颅多普勒超声检查（TCD），能够有效判定颅内高压及脑死亡。如果血肿体积在25 ml以上，开展TCD检查会显示出颅内血流动力学不对称改变的情况，说明颅内压力不对称。和平均血流速度相比，观察搏动指数更能反映出患者颅内压力的不对称性。

心电图检查

脑出血患者由于存在脑－心综合征或者心脏本身就有疾病。患者发病后，极有可能表现出心功能以及血管功能的改变。（1）缺血性改变：T波改变、S-T段延长与下降。（2）心律失常：具体表现为室性期或者房性前收缩。（3）传导阻滞：如结性心律、P-R间期延长或者房室分离。（4）其他：如假性心肌梗死、心电图改变等。

其他检查

具体包含血液生化、胸部X线摄片检查以及凝血功能检查。患者发生脑出血后，有可能表现出尿素氮及外周白细胞水平暂时性增高。对患者开展凝血功能检查，如发现凝血活酶时间不正常，代表患者可能存在凝血功能障碍。

脑出血疾病的ICU治疗

脑出血患者入住ICU后接受合理治疗，可有效降低致残率、致死率，治疗主要内容如下。

（1）确保安静，减少探视，卧床休养。医务人员应严密观察患者呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征变化，尤其要注意查看患者意识变化、瞳孔改变，应用有效方式维持患者呼吸道畅通，并在第一时间清理其呼吸道内多余的分泌物。在必要时，对患者开展吸氧干预，以便动脉血氧饱和度达到90%以上。应做好患者的护理工作，将肢体维持在功能位。如果患者存在消化道出血、意识障碍的不良情况，需要禁食24～48 h。此后，应结合患者病情，酌情安放胃管。

（2）维持机体营养确保水电解质平衡。患者入住ICU后，每天入液量可以依照排尿量加上500 ml计算。如果患者存在腹泻、呕吐、多汗、高热等情况，可在原有基础上适当增加入液量。将患者的中心静脉压维持在5.0～12.0 mmHg。同时，使用有效方式防止患者发生低钠血症，以免脑水肿情况变得更为严重。患者每天要摄入13.5～18.0 g糖类、补钾40～50 mmol/L、补钠50～70 mmol/L。

（3）积极控制脑水肿，降低颅内压值。脑水肿大约在脑出血发病后的48 h达到高峰，维持3～5 d会逐渐消退。但有的患者可能維持2～3周，甚至更长时间。脑水肿为导致患者颅内压上升的元凶，如没有得到及时处理，有可能形成脑疝。因此，在脑出血急性期内降低颅内压、控制脑水肿为重要的治疗环节。必要的情况下，可对患者开展ICP监测。临床常用控制脑水肿降低颅内压药物有甘油、利尿剂、甘露醇、10%血清白蛋白以及地塞米松。

（4）控制过高血压值。脑出血患者的血压会表现出上升趋势，这是在ICP增高的情况下为维持相对稳定脑血流量，大脑血管做出的自动调节反应。当ICP降低时，血压会随之降低。医务人员应结合患者发病前是否存在高血压疾病、年龄以及发病后的血压情况等，确定最适宜的血压水平。如果患者低压值在105～140 mmhg或者高压值在180～230 mmhg，建议经口服用倍他乐克、卡托普利等降压药。对于低压值在105 mmhg以下或者高压值在180 mmhg以下，可以适当观察，暂时不用降压药物。急性期之后ICP增高不显著，但是对于血压持续性上升的患者，需要接受系统性抗高血压治疗。通过以上方式，将患者的血压值控制在比较理想的水平范围内。脑出血患者在急性期血压值骤然降低，此时代表病情危急，应第一时间应用阿拉明、多巴胺等药物。