侯婷婷 陈其萍 夏 颖

(南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科,江苏省南京市 210009)

慢性心力衰竭是心内科常见病,患者由于心肌收缩力下降,继而出现疲乏、呼吸困难、液体潴留等症状,该病是多种心脏病发作的最终阶段,病死率高,预后差。心力衰竭患者在出院后早期(通常是3个月内)易发生死亡或再住院等事件,因此该特殊时期也被定义为心力衰竭易损期[1]。国外研究显示,因急性心力衰竭就诊的患者在12周内的死亡率为12%～15%,有24%～30%的患者在出院后60～90 d内再次入院[2]。在我国,心力衰竭已经成为65岁以上老年人住院的主要原因,且约30%的患者在出院后1个月内可能再次住院。反复再住院不仅导致患者心功能下降[3-4],而且给患者个人、家庭及社会造成较大的经济负担。随着医学技术的发展和进步,心力衰竭患者的救治取得了重要突破,心力衰竭患者在住院期间经过系统治疗后,其疾病症状和临床体征大多会明显缓解,但部分患者心功能损害未能完全恢复,存在较高的不良事件发生风险,影响患者的生活质量甚至生命安全[5]。此外,慢性心力衰竭患者经常感到体虚乏力,伴有运动耐量的减弱,甚至有些患者在休息后症状亦未能缓解,严重影响其日常生活。近年来,抗阻康复训练在慢性心力衰竭患者中的应用日益广泛,但多数抗阻康复训练是在医院内进行的,而心力衰竭易损期易发生于出院后早期或再住院的特殊时期,可导致患者死亡,针对易损期的慢性心力衰竭患者如何进行心脏康复训练目前鲜有报道。因此,本研究探讨循环抗阻康复训练在慢性心力衰竭易损期患者中的应用效果,以期为患者出院后进行家庭抗阻康复训练提供指导依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月至2020年9月南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科收治的152例慢性心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准:(1)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级;(2)射血分数<40%;(3)长期坚持在南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科心力衰竭门诊随访;(4)脑钠肽水平≥100 pg/mL;(5)签订知情同意书;(6)能够理解问卷内容,或能通过语言或文字与研究者沟通者;(7)主观体力感等级[6]12～16级。排除标准:(1)不稳定型冠心病;(2)未控制的心力衰竭;(3)未控制的心律失常;(4)严重肺动脉高压;(5)严重且有症状的主动脉狭窄;(6)急性心肌炎、心内膜炎、心包炎;(7)未控制的高血压(血压>180/110 mmHg);(8)存在主动脉夹层;(9)Marfan综合征。将2019年4—12月入院的患者作为对照组,将2020年1—9月入院的患者作为观察组,每组76例。对照组中,男性46例,女性30例,年龄30～84(61.46±12.71)岁;心功能分级 Ⅱ 级38例,Ⅲ级38例。观察组中,男性45例,女性31例,年龄43～88(64.03±11.29)岁;心功能分级Ⅱ级43例,Ⅲ级33例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已获南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会审批通过(伦理编号:2022-728-02)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法 两组患者均采用常规药物治疗,病情稳定后出院,出院时均进行传统的出院宣教,对患者进行药物、饮食及运动指导,包括遵医嘱服用抗心力衰竭药物;饮食以低盐、低脂、清淡易消化食物为主,同时少食多餐、避免饱餐;嘱咐患者多食富含膳食纤维的食物,保持大便通畅,避免便秘加重心脏负担,诱发心力衰竭;鼓励患者动静结合,循序渐进地增加运动量。

1.2.1 对照组:给予患者日常生活活动指导,鼓励患者生活自理,并指导患者在安全舒适的环境下进行慢跑、步行等运动,以不感到疲劳为宜。

1.2.2 观察组:给予患者循环抗阻康复训练。

1.2.2.1 循环抗阻康复训练:抗阻康复训练也称为抗阻训练或力量训练,通常指身体克服阻力以达到增长肌肉和增加力量的过程[7]。循环抗阻训练指多次重复中低等负荷的抗阻训练方法,是由多种力量型训练组成的循环系列,即练习者完成一个动作后紧接着练习下一个动作,以起到训练人体的肌肉力量、平衡能力、协调能力的作用。抗阻训练无须服用药物,方法简单易行,易于掌握,故容易被患者接受[8]。抗阻训练的项目包括沙包、哑铃、弹力带等,本研究采用弹力带进行康复训练。

1.2.2.2 运动方案:与医疗组主任、管床医师沟通,确定患者的出院时间,在出院前1周进行为期7 d的指导训练。第1天,弹力带单臂屈曲运动训练10次,双侧交替。第2天,重复第1天的动作,并增加弓步颈后臂屈伸运动训练10次,双侧交替。第3天,重复第2天的动作,并增加弹力带侧平举运动训练10次,双侧交替。第4天,重复第3天的动作,并增加弹力带肩外旋运动训练10次,双侧交替。第5天,重复第4天的动作,并增加弹力带直臂外展上举运动训练10次,双侧交替。第6天、第7天:重复第5天的动作。在医院训练过程中,由1名心内科医生和1名护士陪同,密切监测患者的生命体征,如患者出现胸闷、心慌、头晕等症状时暂停训练,协助患者静卧休息。每次运动前,充分活动各个关节、肌肉。运动后进行放松活动。练习时用力阶段呼气,放松阶段吸气,以避免Valsalva动作。运动强度采用主观疲劳感知评估量表评估,以强度处于12～16级为宜。出院后进行家庭抗阻训练时,要求至少有1名家属陪同,运动频率为隔天1次。两组患者均干预3个月,每周电话回访1次,每个月门诊随访1次。

1.3 观察指标 (1)生活质量。干预前及干预3个月后,采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表[9]评估患者的生活质量。该量表包括身体领域(含8个条目)、情绪方面(含5个条目)及其他领域(8个条目)3个维度,所有条目均采用Likert 6级评分法计分,没有到很明显依次计0～5分,量表总分为0～105分,总分越高表示生活质量越差。量表的Cronbach ɑ 系数为0.88。(2)对干预方法的满意度。干预前及干预3个月后,对两组患者进行干预方式的满意度调查。调查问卷为单条目问卷,采用Likert 5级评分法计分,“很不满意”“不满意”“一般”“满意”“很满意”分别计1分、2分、3分、4分、5分,得分越高表示满意度越高。(3)自理能力。干预前及干预3个月后,应用Barthel指数[10]评定量表评估患者的自理能力。该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个条目,量表总分为0～100分。≤40分为重度依赖,完全需要他人照护;41～60分为中度依赖,大部分需要他人照护;61～99分为轻度依赖,小部分需要他人照护;100分为无依赖,生活可完全自理。(4)运动耐量。干预前及干预3个月后,采用6 min步行试验评估患者的运动耐量,实验时让患者在平直的走廊上尽可能快地行走,通过测定其6 min步行距离来评定患者的运动耐量。(5)再住院次数。干预3个月后,通过电话或门诊随访调查两组患者是否再次住院,统计两组患者心力衰竭易损期内因心功能恶化再住院的次数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后的比较采用配对t检验,不符合正态分布的计量资料采用[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者Barthel指数评分、对干预方法的满意度得分、生活质量得分、6 min步行距离的比较 干预前,两组患者的Barthel指数评分、对干预方法的满意度得分、生活质量得分、6 min步行距离比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,观察组患者的Barthel指数评分、对干预方法的满意度得分及6 min步行距离较干预前升高或增多,生活质量得分较干预前降低,且观察组上述指标优于对照组(均P<0.05),而对照组仅生活质量得分较干预前降低(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者Barthel指数评分、对干预方法的满意度得分、生活质量得分及6 min步行距离的比较(x±s)

2.2 两组患者心力衰竭易损期内再住院次数的比较 干预后,观察组患者在心力衰竭易损期内再住院次数为[0(0,1)]次,少于对照组的[0(0,2)]次(z=6.330,P=0.030)。

3 讨 论

慢性心力衰竭主要以心功能受损为临床表现,患者体循环或肺循环淤血,从而出现呼吸困难与疲乏,导致运动耐量受限,严重影响其生活质量。传统的观点认为,运动康复训练是心力衰竭患者的禁忌。大多数学者认为运动会加重左心功能不全程度,而卧床休息则可最大限度地缓解患者的临床症状[11]。但最新研究发现,限制适当的运动,可导致心力衰竭患者出现失适应状态,加重病情,进一步导致其运动耐量降低[12]。

近年来,随着医学护理模式的发展,医护队伍不断壮大,抗阻康复训练在慢性心力衰竭患者中的应用日益受到人们的重视。而循环抗阻训练逐渐被广泛应用于心血管疾病的预防与康复治疗中,成为心血管疾病患者主要的运动训练方法[13]。有研究结果显示,高强度的抗阻训练可以减轻患者的疲劳,显著提高患者的躯体功能和健康相关生活质量[14]。本研究结果显示,给予观察组患者循环抗阻训练后,患者的Barthel指数评分、对干预方法的满意度得分及生活质量得分均优于干预前及对照组(均P<0.05),这提示,坚持长期规律的抗阻训练,可以有效地改善心力衰竭患者的生活状态,提高其对干预方法的满意度及生活自理能力。分析原因:可能是规律循环的抗阻训练不仅可以增加心脏的压力负荷和心内膜下血流灌注,保证机体供氧与耗氧之间处于良好的平衡状态,还可以促进外周血液循环,增强骨骼肌力量及耐受性,从而提高患者的自理能力和生活质量;另外,抗阻训练可以减轻患者疲劳感,而且训练方法简单,患者易于接受,因此患者对该康复训练方法的满意度较高。

6 min步行试验是测量患者活动耐量的常用方法[15]。本研究结果显示,干预后,观察组患者6 min步行距离长于干预前及对照组(均P<0.05),提示抗阻康复训练可以增加患者的运动耐量,其原因可能是抗阻康复训练可以克服患者身体阻力使患者的肌肉力量增加,从而提高患者的运动耐力。心功能差是心力衰竭易损期患者的临床特点,心力衰竭易损期内患者再住院率与死亡风险居高不下。近年来,我国慢性心力衰竭的患病率逐年上升,患者出院后病情仍旧反复,心力衰竭复发再住院率高,这不仅加重了患者的心理负担,影响其康复,同时也给患者家庭与社会带来较大的经济压力[16]。如何提高该时期患者的生活质量及生存率,降低再住院率成为治疗心力衰竭患者的难点[17]。本研究结果显示,经过抗阻康复训练后,观察组患者在慢性心力衰竭易损期内再住院次数少于对照组(P<0.05),提示长期循环抗阻训练可以提高慢性心力衰竭易损期患者机体的抵抗力,同时增强其肌肉力量和运动耐力,帮助患者恢复体能,有效降低患者的再住院次数,减轻患者的心理及经济压力。

综上所述,在慢性心力衰竭易损期给予患者循环抗阻康复训练,可以提高患者的自理能力、运动耐量、生活质量及满意度,减少再住院次数。