赵薇薇，王震，赵鸿芳，魏多雨，朱文旭，李晚

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230001

脑卒中在我国发病率较高，《中国心血管病报告2017》[1]曾指出，我国已然存在超千万的脑卒中患者，是导致我国人民残疾和死亡的主要慢性疾病。PSD 是临床常见的脑卒中后并发症，影响约1/3 的卒中后幸存者，临床表现为发生脑卒中的各种肢体功能障碍，并且会出现以情绪低沉、精神运动迟缓、兴趣减弱为特征表现的一种情感障碍综合征。中医把脑卒中抑郁归“中风”“郁病”“脏躁”的范畴。本病属中医神志病类范畴，基本病机为“脑络受损、神失所主”，病机关键在于“肝失疏泄、肝气郁滞”，目前大部分学者认为因虚致实是卒中后抑郁的发病根本，标实则大多与气滞、血瘀、痰湿等密切相关，故其治疗从心、肝、脾、肾4 个方面辨证论治，以调肝、扶脾、化痰通络为法，标本同治，进而发挥治疗作用[2]。多项研究表明：针刺对卒中后抑郁有明显疗效，且安全、绿色、患者易于接受，值得大范围推广[3-5]。有研究采用柴胡疏肝散加针刺配合三级康复治疗脑卒中后抑郁，此研究证实柴胡疏肝散可明显改善卒中后抑郁患者的情绪低落、焦虑以及精神抑郁状态[6]。目前认为PSD 的治疗关键在于疏肝理气，疏肝解郁方为安徽省针灸医院脑病六科协定方，用于治疗肝气郁结型卒中后抑郁，应用广泛、安全有效且疗效显著。本文探讨疏肝解郁方联合针刺治疗卒中后抑郁的效果，为临床诊治本病提供一个新方法思路，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选择安徽省第二附属医院2021 年6 月—2022 年8 月间收治的PSD 患者60 例，按简单随机法分为2组（观察组、对照组），每组30 例，2 组患者性别、年龄、PSD 病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。见附表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

组别 性别（男/女）/例 年龄/岁 病程/d观察组 （15/15） 58.53±7.39 145.77±32.20对照组 （14/16） 60.60±5.46 132.76±20.94

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 《急性脑卒中的诊断与治疗新进展》[7]内有关诊断标准，《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[8]内相关诊断标准；临床表现为情绪低落，悲观厌世， 精神运动迟缓、兴趣减弱、烦躁易疲劳以及思维迟缓等。

2.2 中医诊断标准 《中药新药临床研究指导原则》脏腑诸证考察与分析[9]中卒中诊断标准，《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[10]中抑郁症肝气郁结相关标准，症见情绪抑郁，焦虑不振，胸闷胁胀，善太息，易怒善哭，舌苔薄白，脉弦细。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①符合上述卒中后抑郁的中、西医诊断标准；②脑卒中前无精神类病史，如：精神障碍、智力障碍等其他病变；③意识清醒，能配合研究④30＜年龄＜85 岁，性别无要求；⑤近两周内未接受该病的相关治疗；⑥研究经医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签同意书。

3.2 排除标准 ①不符合上述卒中后抑郁的中、西医诊断标准；②HAMD-17 评分＜17 分；③伴有颅内肿瘤、变性性疾病、遗传代谢类疾病、颅脑外伤等病史的患者；（4）合并肝、肾功能或心脏功能严重不全的对象；⑤有抑郁病史或曾经服用过抗抑郁药物的患者；⑥重度认知功能障碍的，且无法配合的患者；⑦对此次研究所用药物过敏的对象；⑧近两周接受过该病相关治疗而影响疗效判断的患者。

4 治疗方法

2 组均对原基础病进行控制血压、控制血糖、稳定斑块、改善循环及其他危险因素，可配合适当康复训练，防止基础病进一步促使诱发病情加重。

4.1 对照组 按《针灸治疗学》[11]中风治疗给予常规针刺，主要选穴有：百会、风府、水沟、神庭、神门、四神聪、印堂、内关、三阴交、合谷、太冲、行间、侠溪及期门穴等，气郁化火者可加用中脘、大敦、内庭清肝泻火。操作：用华佗牌0.20×0.25mm 不锈钢无菌毫针，病人取仰卧位，医者消毒本人、针及病人皮肤，头面部腧穴平刺，余穴直刺，上穴得气后行平补平泻，留针30min，中间行针一次，针刺1 次/d，一周休息一次，一周为一疗程，共8 个疗程。

4.2 观察组 在对照组常规针刺（进针手法和进针深度同常规针刺组）的基础上，给予疏肝解郁方治疗加减，组方：柴胡8g，炒白芍15g，当归10g，茯苓15g，茯神15g，丹皮12g，山栀8g，远志10g，合欢皮10g，香附8g，郁金10g，石菖蒲10g，甘草6g。痰多者加半夏、紫苏，阴虚火旺者加知母、黄柏，腹胀者加山楂、神曲，心神不安者加大枣、夜交藤，病情急重者全方加量加重，水煎取汁，每次250 mL，2 次/d。疗程同常规针刺组。

5 疗效观察

5.1 观察指标 HAMD 评分[12]采用24 项的量表进行评分，包括精神及躯体性焦虑、抑郁情绪状态、工作和爱好、有罪感、疑病等，可反映抑郁严重程度，分数越高，抑郁程度越重。

5.2 PSQI 评分[13]反映病人睡眠质量，得分越高，表明夜寐质量愈差。

5.3 5-HT 含量水平[14]用双抗体夹心法检测治疗前、后病人5-HT 的含量，含量愈高，抑郁好转程度愈好。

6 疗效评定指标

显效：病人抑郁症状几乎消失，HAMD 量表评分至7 分以下； 有效：病人某些症状好转，HAMD 量表评分降至7 ～17 分； 无效：病人抑郁症状无好转，HAMD 评分≥18 分。总有效率=显效率+有效率。

7 统计学方法

实验测得的数据用均值±标准差（±s）表示，2组均数对比行2 个独立样本t检验，组内治疗前后的均数对比行配对t检验；应用Spss23.0 软件进行统计分析。P＜0.05 时有显著差异，P＜0.01 时有非常显著性差异。

结 果

1 2 组HAMD 评分、PSQI 评分比较

治疗前2 组HAMD、PSQI 评分对比均无显著差异（P＞0.05），治疗后2 组HAMD、PSQI 评分对比治疗前均降低，观察组明显比对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 2 组HAMD 评分、PSQI 评分比较（±s）

表2 2 组HAMD 评分、PSQI 评分比较（±s）

注：与同组治疗前相比，P＜0.05

组别 例数 HAMD 评分 PSQI 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 22.17±1.32 10.40±1.54 15.67±1.32 8.93±2.21对照组 30 21.90±1.32 13.83±0.87 15.87±0.82 12.10±2.09 t 0.783 8.337 0.704 5.699 P 0.437 ＜0.01 0.484 ＜0.01

2 血清5-HT 含量比较

2 组病人治疗前血清5-HT 含量对比无显著差异（P＞0.05），2 组治疗后均比治疗前升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 血清5-HT 含量比较（±s）

表3 血清5-HT 含量比较（±s）

注：与同组治疗前相比，P＜0.05

组别 例数 5-HT（ng/mL）治疗前 治疗后观察组 30 113.07±5.61 147.93±5.65对照组 30 118.03±8.01 133.71±7.44 t 2.777 8.337 P 0.184 ＜0.01

3 2 组临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组临床疗效比较

治疗期间，2 组无严重不良反应，出现的失眠、恶心、乏力、头晕、腹泻等不良反应较轻微，经对症处理后，症状均可消失。

讨 论

本研究结果表明，治疗后观察组病人HAMD、PSQI 评分减低，血清 5- HT 水平上升，疗效明显优于对照组，说明疏肝解郁方联合针刺对脑卒中后抑郁（PSD）治疗有显著临床疗效，且无明显不良反应。

PSD 影响卒中后患者的心理素质恢复，生活也带来沉重的精神负担，近年来卒中后抑郁受到社会广泛关注。目前研究报道对卒中后抑郁发病机制仍不是很明确，虽然已证实PSD 与社会、心理、神经营养因子BDNF、肠道菌群、炎症因子[15]等密切相关，截至目前无法对PSD 的病因及机制作出确切的结论，目前普遍认为PSD 发生与单胺类神经递质有密切联系，脑卒中可致一些中枢神经递质（如：5-HT、NE 等）功能缺损，5-HT 降低可引发下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度亢进， 损伤神经递质， 并限制5-HT 受体功能，5-HT与情感、记忆、睡眠等均有关，从而导致抑郁。故而认知功能损伤和抑郁情绪相互影响[16]。

本次研究所采用的是针刺、疏肝解郁方并用治疗卒中后抑郁。本研究取百会、水沟、神庭、印堂、风府、内关、神门、合谷、太冲穴、行间、侠溪及期门穴针刺，其中百会处于巅顶，为诸阳之会，三阳经、三阴经及肝经等均与督脉交会于百会，百会具有填髓醒神作用[17]。水沟穴可通达脉络、醒神开窍。针刺百会、水沟可显著改善卒中症状[18]。神庭是督脉和足太阳交会穴，有安神定志、开窍醒神、调和阴阳之效[19]。风府、内关和神门可发挥祛风邪、安神志、散风熄风、通关开窍功效[20]。合谷穴为镇痛、镇静的要穴，有安神镇静之功。太冲、行间、侠溪与期门穴合用，共奏疏肝解郁、清肝泻火之功。上述诸穴共用，可醒脑开窍、调畅气机、通督解郁、清肝泻火；疏肝解郁方由柴胡、炒白芍、当归、茯苓、茯神、丹皮、山栀、远志、合欢皮、香附、郁金、石菖蒲、甘草组成，有研究证实运用柴胡疏肝汤加减治疗肝气郁结型卒中后抑郁能有效改善患者症状， 调节机体神经递质表达， 促进神经功能恢复[21]。其中柴胡辛、苦、微寒，归肝、胆、肺经，具疏肝解郁，升阳之效，已有研究证明柴胡中所含皂甙A 能抑制海马神经元的凋亡，继而有效改善卒中后抑郁行为[22-23]；香附味辛、微苦、微甘，性平和，归肝、三焦经，有较好的疏肝、利气、解郁之效[24]；白芍味苦、酸，微寒，归肝、脾经，主治柔肝止痛，平抑肝阳，其主要成分“芍药苷”能增强释放单胺类神经递质来改善HPA 轴的活化从而提高抗抑郁功效[25]；当归性苦、辛温、味甘，归心、脾经，可补血活血。茯苓性淡平、味甘，归心、肾经，药性平和，既兼祛邪，亦能扶正，宁心安神提高免疫力，其有效成分“乙酰茯苓酸、茯苓酸”具有改善失眠状态、抗抑郁、焦虑、提高记忆力等[26]；茯神味甘、淡、平，归心脾经，具有宁心安神镇静的作用，现代研究证实其具有抗炎、保肝等药理作用；丹皮性微寒、味辛苦，入心、肝、胃经，功能清肝降火，牡丹皮所含丹皮酚具有显著的保护血管效用，主要是通过降血脂，抑制动脉粥样硬化保护心血管系统[27]；山栀子性平，味甘、酸，入心、肺、三焦经，具有泻火除烦、清肝明目之用；远志味辛、苦、微温，归肝、脾、心、肾经，合欢皮味甘、平，归心、肝、肺经，远志与合欢皮配伍宁心解郁安神，郁金味辛、苦、寒，归心、肝、肺经，理气解郁、疏肝利胆，可治肝气郁结引起的诸多证候，又可抗动脉硬化、清心顺气降火；石菖蒲味温、苦，归心经，宁神益智，甘草味甘平，可缓急、解毒、调和上述诸药。上述诸药配伍，共奏解郁安神、理气降火之效，提高睡眠质量、抗焦虑、抑郁之用。

综上所述，采用疏肝解郁方联合针刺治疗PSD，能够明显良向改善脑卒中后患者的抑郁状态，降低HAMD 评分、改善患者的睡眠质量、改善患者血清5-HT 的表达水平，提高患者日常生活能力水平，对患者的整体情况进行综合调节。该方法临床疗效显著，为中医临床诊疗PSD 提供了一个安全有效的治疗新思路和方法。但此次研究样本量偏小、观察指标较少、生化指标过于单一，结果可能产生偏倚。今后可扩大样本量，并从NE（去甲肾上腺素）、BDNF（脑源性神经营养因子）等方面进一步探讨其作用机制。