张迪,姜德友

黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是胃黏膜上皮受到反复损害以致固有腺体减少,伴或不伴有肠腺化生和(或)假幽门腺化生的慢性消化系统疾病,经研究发现,其发病与幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染、胆汁反流、情绪因素、生活及饮食习惯、年龄、家族史等因素具有相关性,临床多无特异性症状及体征,可见上腹疼痛或饱胀感、嗳气、反酸、烧心、口苦等症状,少数或伴有消化系统外表现,如舌炎、消瘦、贫血或焦虑、抑郁等精神症状[1-3]。胃黏膜病理改变可经恶性转化途径最终发展致胃癌。西医以根除Hp以及相应的对症治疗为主,并根据胃镜表现及病理结果,对与胃癌风险有关的萎缩情况进行评估。依据其常见临床表现,可将CAG诊为“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”等中医疾病范畴。中医药治疗从整体观出发,以辨证论治为理论体系核心,在缓解症状、阻断或逆转胃黏膜病理形态、降低复发率等方面具有一定的优势,且安全性良好[4-6]。基于“土郁夺之”理论,并结合CAG现代医学研究认识结果,以“土郁”为切入点探讨CAG的病因病机;以“夺之”为治疗原则,论述其所囊括的具体治法应用,以期为CAG的临床诊治及预防提供思路参考。

1 “土郁夺之”理论内涵概述

2 从“土郁”审机辨证

CAG临床常见以痞塞不舒、饱胀嘈杂等“胃腑郁滞”的症状表现,具有迁延不愈、病常反复、“郁结难解”的疾病特点,同时,其发生发展的演变过程,从中虚气滞为病郁之始,以此为基而致浊阴渐生,郁积为害而滞伤胃腑,令胃失和降,且情志因素参与疾病的病程进展,以“郁积不畅”为病机关键。故其病因病机、病理演变过程及证候表现等疾病特点皆与“土郁”理论的内涵高度一致。

2.1 中虚气郁,枢机不利为发病之源《说文解字》中对“土”的释义为:“地之吐生物者也。二象地之下、地之中,土物出形也。”土德敦厚,育生万物。脾胃之功类比于土,运化水谷精微而为气血化生之源。《寓意草》所谓:“中脘之气旺,则水谷之清气,上升于肺,而灌输百脉;水谷之浊气,下达于大小肠,从便溺而消。”中气健旺,脾升胃降,斡旋枢衡,胃肠虚实交替,则纳运相得,气血调达,形神得养。饮食无节、情志不遂、起居失常等因素皆可损伤中气,中土卑监,气运不及,则失其枢转之职,则气行郁滞,气机失调为先,如《金匮钩玄》曰:“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”纳运功能失司,气血生化乏源,令气血衰少,即《景岳全书》所言:“人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”因虚而滞,郁则为病,又易受他脏乘侮,招致外邪侵袭,正如陈士铎谓之:“然而脾胃之所以成郁……然亦因脾胃之气素虚,则肝得而侮,肺得而耗也。倘脾胃之气旺,何患成郁哉!”经研究发现,临床上CAG患者以气虚为高频率出现病性类证素,脾胃虚弱作为其显著病机贯穿于各阶段胃黏膜病变过程[11]。郑嘉怡等[12]通过实验观察证实,脾虚证大鼠胃黏膜可见炎性损伤性表现、肠上皮化生、异型增生及微血管新生等形态学异常改变。脾胃气虚证胃黏膜细胞的线粒体结构和功能发生损伤,导致其内、外分泌功能下降,胃酸以及胃蛋白酶原、胃泌素等胃肠激素的合成释放减少[13]。故CAG以中虚气郁,枢机不利为发病之始。

2.2 浊阴郁积,胃失和降为病机关键《临证指南医案·胃脘痛》云:“盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易,虚邪贼泻之乘机窃发,其间消长不一。”中气健运则游溢精气,输养脏腑,清阳上升而浊阴得降。CAG患者脾胃受损,饮食物失于运化输布,反浊化郁蓄于中焦,渐为食滞湿聚痰凝,其皆属阴浊之邪,其性缠绵难解,更伤中气,是故胃腑以通降为用。《伤寒论·辨脉法》谓:“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流。”阴浊邪气凝滞,相互交阻而郁积于中,加重气机郁塞,蕴而化热酿毒,血留为瘀,浊热瘀毒内生,伤津液阴血,深伏于血络为害,令土郁为甚,稼穑无权,胃失和降,胃络失养而颓萎不用。同气相求,内外相引,又易外感阴浊之邪,合而为患。正如《证治汇补·郁证》曰:“食滞中焦,痰凝脾脏,热蕴肠胃,皆土郁也。”临床以脾胃湿热证作为Hp感染的常见证型,并与胃黏膜组织中度、重度活动性炎症表现呈相关性[14-15]。通过代谢组学技术研究发现,湿热兼瘀证是“炎-癌”病理阶段转变过程的重要病机,其发生机制可能与β-catenin介导的胃上皮细胞焦亡、肠道微生物菌群构成及丰度的改变有关[16-17]。病程后期,病机转化以胃络瘀血证多见,其与OLGA癌变风险分期增高具有相关性[18]。故浊、毒、瘀、热互结不解为影响CAG病性虚实转化,病机发生发展过程的关键病理要素。

2.3 情志不畅,身心同病则常令病复《黄帝内经》中关于“郁”病的论述,如《灵枢·寿夭刚柔》云:“忧恐忿怒伤气。气伤藏,乃藏病。”其亦包括以七情郁结为主要病因所引发的病证。正如《赤水玄珠》云:“脾胃为水谷之海,五脏六腑之所受气者也,人之七情居处,不能一一中节,稍有悒郁,则气血凝滞,津液不行,痰斯生矣。”脾胃居中运化以“灌四旁”,五脏六腑皆禀受其气为用,由情志失调影响脏腑气机的畅达,则脾胃最易受其影响而为病。又脾主思,藏意,本为谏议之官,周虑谋事以协调情志,若脾胃病之,中气郁抑,枢调失司,则情志不畅,心神失养。《类经》曰:“脾主中气,中气受抑则生意不伸,故郁而为忧。”故脾胃病证候与情志失调的症状常并见而互为因果,加之受到CAG病程迁延反复疾病特点的困扰,临床常见焦虑、抑郁、急躁、恐惧等心理反应状态[19]。基于脑-肠轴的双向调控作用,胃肠道与中枢神经系统通过脑肠互动相互影响。由应激状态或情志因素刺激可诱导胃黏膜的损伤,同样胃肠道的不适反作用于中枢神经系统,进而影响患者的情绪状态及痛感。既往研究结果证实,胃促生长素、胃泌素、胃动素、生长抑素等脑肠肽分泌异常,与CAG发病相关[20]。有学者采用SCL-90量表描绘CAG患者的心理特征,结合其病理结果分析发现,情志因素与CAG病理结果的严重程度呈正相关性,情志改变作为“炎-癌”演变期发生发展的危险因素,可诱发或加重病情,影响CAG的发生发展过程[21-22]。

3 以“夺之”立法论治

《尚书·洪范》云:“土爰稼穑。”《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”脾胃如仓廪类比于土的特性,处于一种具有生长、受纳、承载、化生作用的动态土壤环境状态下,完成饮食物运化的全过程。胃腑作为受纳之处,病则郁留浊秽为患,“土壤”良好的稳态环境被破坏。故立“夺之”为治疗原则论治“土郁”病证,使之郁通浊净而无壅滞为要旨,和而备化。《类经》云:“郁之太过者,宜裁之折之;郁而不及者,宜培之助之。”针对CAG的虚实兼夹的疾病特点,培助其本,裁折其标,攻补之法相配合共为之“夺”。

3.1 以运为夺《辨证论》谓:“故开郁必须补脾胃之气,补脾胃而后用夺之之法,在土郁易解耳。”针对CAG治疗首当培运中土,以澄本溯源之法贯穿病程始终。脾胃以气运为用而司其职,补而行之则为运,以运为夺助益脾胃开其郁,是为“补中自有攻意”。李乾构教授认为CAG虽以脾胃虚弱为本,其治疗却不宜受纯补之剂,故以调摄脾胃之气为根本大法,以四君子汤为基础方化裁,针对临证变化灵活化裁,联合应用理气活血等法[23]。杜晓泉教授基于CAG镜下表现,参考“痿证”论治之法,以归脾汤调补阳明虚损,兼用运脾健胃,理气开郁之法以避免呆补碍气之弊[24]。此外,姚乃礼教授强调,脾胃气虚与气郁之证同时并见时,先予疏利气机恐犯虚虚之戒,令中虚为甚,故应以健脾益气为先,待脾气充沛后再加入疏肝理气之品[25]。气旺而达,故以运法遣方用药还应以顾护脾胃本虚为先。经相关研究结果证实,健运脾胃法治疗CAG可通过调节血清胃蛋白酶原及胃黏膜TFF2、NF-κB的表达水平,调控Wnt信号通路相关蛋白的异常表达等作用机制,改善胃黏膜的病理变化程度,促进胃黏膜损伤的修复[26-27]。《灵枢·五癃津液别》曰:“脾为之卫。”脾胃之气充盛则卫体御邪,充正抗邪。通过健脾扶正,可抑制Hp在胃黏膜的黏附和定植,并改善干细胞赖以生存的细胞外基质微环境,以阻遏胃黏膜病理变化向恶性转变进展[28-29]。

3.2 以疏为夺脾胃气机郁滞不畅为CAG发生发展过程中承虚转实的关键环节。故治疗以疏为夺,正如《证治汇补·郁证》云:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之。”“疏”法其一即为疏调气机,调畅脏腑气机以助脾胃升降。《读医随笔·承制生化论》云:“脾主中央湿土……其性镇静,是土之正气也。静则易郁,必借木气以疏之。”故全身气机之机的疏利,尤与肝脏密切相关,从肝调之,令清升浊降,气血流通,间治中焦之郁。魏玮教授调肝擅用花类药,如玫瑰花、白梅花、代代花、合欢花等,其气味中和,无过偏之性,其生发之象可“轻轻展气”力缓以疏条肝木,又兼和脾胃之气[30]。有研究发现,采用疏肝和胃法治疗可调节CAG患者的C反应蛋白、血清胆碱酯酶、成纤维细胞生长因子23等血清炎症因子水平,逆转肠上皮化生结节,改善胃黏膜萎缩的病理组织学表现[31-32]。同时,以疏为夺的治法亦包括疏解情志之法,如宁心定志、解郁安神等治法相互配合,辅以移情易性等心理疏导方法,身心同调以舒展中气。经研究证实,个体化情志护理干预与中药药膳联合,可通过减轻CAG患者的负性情绪反应,改善抑郁、焦虑等不良的心理状态,从而进一步缓解胃脘痞满、纳差、嗳气等不适症状[33]。

3.3 以消为夺随着病程进展,邪郁久羁,病由气及血而入络,病位转为营血,影响胃腑脉络的气血循行,血留瘀阻,宛陈不去,新血难利,令胃络受滞而伤,使胃失荣养。故以消法化解中土郁邪,夺其内蕴之势,消瘀通络,推陈出新,令气血周行而荣养腑络,以免病进邪深而耗伤津液阴血之本。李佃贵教授[34]基于“浊毒理论”治疗CAG,以淡渗利湿、苦寒燥湿等治法相互配合,并根据毒邪蕴结表现之轻重,酌情选用如绞股蓝、金银花、红景天、黄药子等药力不同的化浊解毒之品,对CAG腺体萎缩、伴肠上皮化生和不典型增生等治疗作用显著。有研究结果表明,应用化浊解毒法治疗CAG的作用机制主要通过干预细胞增殖、凋亡和炎症反应等生物过程,抑制PI3K/Akt信号通路的激活,下调Cmyc mRNA、AKT1、C-MYC蛋白表达,抑制胃黏膜细胞的过度增殖,以改善胃黏膜的损伤[35-36]。此外,针对郁热蓄酿生毒,热毒蕴结,气血凝滞,血腐肉败而胃体受损的病机演变过程,姜树民教授以痈论治,自拟清中消痈汤消痈生肌,解郁清胃,并擅用黄芪-白及药对托腐生肌[37]。疾病后期正气既虚而不堪戕伐,虽有瘀积,所生癥瘕非一日所成,难求速攻,当以平消缓夺之法,不可过剂,药用当归尾、三棱、莪术、生蒲黄、五灵脂等活血祛瘀,消滞散结。并以白及、刺猬皮兼护脾胃之虚[38]。陆喜荣等[39]研究发现,健脾益气与活血化瘀治法联合应用可降低CAG大鼠胃黏膜组织中的IL-10、TGF-β1的表达水平,提高 PCNA、RegⅠ的表达水平,具有减少胃黏膜腺体破坏、促进胃黏膜腺体增殖的治疗作用。

3.4 以养为夺胃为阳明燥土,久病则易郁而化火,热蓄而劫伤胃中津液,蒸凝血液,令气阴酌耗,又胃以润降为顺,燥则胃气不行。王孟英有云:“凡是治胃者,须审胃汁之盛衰,斯为善治。”胃阴充足与否关系到疾病的向愈,故治以甘润清补为养,复阴降气而夺。国医大师徐景藩治疗胃阴不足证CAG以甘凉濡润为法,兼见虚火内灼之候,喜用少量黄连,尚有坚阴开胃之功[40]。阴伤血亏者稍佐甘温,以“阳中求阴”,令阴得阳助而长,并强调阴亏气郁之证选用理气之品不可过用香燥,宜质清性平之品如佛手、枳壳、香橼等。张声生教授认为治疗CAG养阴亦当不忘脾脏,常以甘淡平补之法滋脾阴之虚,助脾之用以行津养液,湿热伤阴者以玉竹、荷叶与葛根相配,清热养阴而无滋腻碍脾之弊,轻清升脾祛除余湿而避劫阴之虞[41]。阴伤日久则由胃及肾,涸竭肾水,刘启泉教授常用墨旱莲、女贞子、升麻为角药,即以二至丸滋肾水之源,经升麻引达药力直济胃腑[42]。经研究证实,CAG胃黏膜萎缩及肠化生程度从轻度向重度的病理演变过程中,胃阴不足证候表现的患者比例随之增加[43]。养阴生津法可改善胃黏膜腺体萎缩程度和肠上皮化生,促进胃黏膜损伤的修复,延缓甚至逆转其病变进程,降低癌变风险,有效减轻患者饥不欲食、胃脘嘈杂不适等临床症状[44-45]。

4 结语

CAG作为消化系统的常见病与多发病,西医认为其发病机制复杂,其发病过程涉及多种相关危险因素。《黄帝内经》所提出的“土郁夺之” 理论,可为CAG提供辨治思路,以探析中医药治疗CAG的理论基础。从病因病机角度,气郁为先,浊郁为患,情郁病复,“土郁”与CAG“炎-癌”演变过程的内在机制及其临床表现密切相关,故以“夺之”立法,探讨其具体治法应用,即运以培之为先,中则法以疏调、消洁裁之郁滞,养以助阴降气善其后。