黄天宝，陈文桐，罗 求，杨志燕

（福建医科大学附属泉州第一医院急救中心，福建 泉州 362000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种极为常见且严重危害人类健康的慢性心血管疾病，是导致人们死亡的主要因素之一[1]。近年来，冠心病患者出现低龄化趋势。目前已发现200 多种冠心病相关的危险因素[2]，其中年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病等是公认的冠心病危险因素，但仅约90%的冠心病可以用这些因素来解释，近10%的人群在控制上述公认的危险因素后，仍有较高的冠心病发病率和病死率[3]。目前缺乏能够准确预测急性心血管事件严重程度的生物标志物。近年来，关于血尿酸水平与急性冠状动脉综合征（ACS）相关性的研究愈来愈成为一个热点，但针对青年ACS 的研究极少，血尿酸对青年ACS 的临床意义尚不清楚。本研究探讨了血尿酸对45 岁以下ACS 患者预后的预测价值，旨在为今后的临床诊疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2022 年1 月因“胸闷、胸痛”入住福建省泉州市第一医院急救中心、心血管内科的可疑ACS 患者（年龄20 ～45 岁）224 例为研究对象。其中男性161 例，女性63 例。根据临床表现、心肌酶学、心电图及冠状动脉造影（CAG）检查结果进行确认诊断，分为ACS 组与非ACS 组。本研究符合医学伦理要求，通过本院伦理委员会审批（泉一伦[2019]182）。

1.2 诊断标准

ACS 的诊断依据中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布的ACS 诊断标准[4-5]。

1.3 排除标准

（1）合并心脏瓣膜病、中重度心功能不全、严重心律失常等疾病；（2）伴有严重肝肾损害、严重感染、严重贫血或其他重大疾病；（3）近期进食海产品、豆制品、大量饮酒等，或服用可影响尿酸排泄的药物，如双氢克尿噻、吡嗪酞胺类药物、噻嗪类药物等；（4）患有可引起血尿酸继发性升高的疾病，如核酸代谢亢进的血液疾病、甲状腺疾病、尿崩症及各种恶性肿瘤放疗和化疗后；（5）中途退出本研究、病历资料不全或有心理精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 患者一般情况的收集 编制调查问卷，记录患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、血压、饮食习惯、吸烟史、饮酒史及高脂血症、糖尿病、高血压等既往史，以及有无遗传性疾病家族史。高血压、糖尿病、高脂血症的诊断遵循相关指南[6-8]。

1.4.2 标本的采集与检测 入组患者入院后立即用EDTA 抗凝管留取静脉血5 mL，将标本于3000 rpm下离心10 min 分离血浆，取上层清液，冻存入-80 ℃冰箱中待检。利用Olmypus AU-2700 全自动生化分析仪检测血尿酸及其他生化指标。

1.4.3 CAG 所有患者均行CAG，采用Seldinger 法穿刺，以多体位（如头位、左前斜位、足位、蜘蛛位等）观察血管。由2 名以上经验丰富的高年资心内科医生用目测法观测并判断冠状动脉的狭窄程度，当结论不一致时通过人工测量进行统一判断。

1.4.4 Gensini 积分 根据CAG 结果，对每支冠状动脉的狭窄程度进行定量评定，狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径＜25%计1 分，25% ≤狭窄直径＜50%计2 分，50% ≤狭窄直径＜75% 计4 分，75% ≤狭窄直径＜90% 计8 分，90% ≤狭窄直径＜99% 计16分，狭窄直径≥99% 计32 分。根据不同冠状动脉分支将以上得分乘以相应系数：左主干病变×5 ；左前降支近段×2.5，中段得分×1.5，远段得分×1 ；第一对角支×1，第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5；右冠状动脉近、中、远段和后降支均×1，各病变支得分总和即为冠状动脉病变狭窄程度的总积分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q25,Q75）] 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用% 表示，组间比较采用χ² 检验。主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的预测采用ROC 曲线分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组患者中均男性占比较高，尤其是ACS 组。ACS 组的血尿酸、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（L-DLC）、Gensini 积分均明显高于非ACS 组（P＜0.05），其中吸烟、饮酒、高血压、高脂血症患者的占比也明显高于非ACS 组（P＜0.05）。两组的血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（H-DLC）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Cr）比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 血尿酸在不同Gensini 积分等级患者中的分布

将患者按Gensini 积分＜20 分、20 分≤Gensini积分＜60 分、Gensini 积分≥60 分为三个等级，采用Kruskal-Wallis 秩和检验，发现不同Gensini积分等级患者血尿酸的分布差异具有统计学意义（Z=12.630，P＜0.001）。见图1。

图1 血尿酸在不同Gensini 积分等级患者中的分布

2.3 血尿酸、Gensini 积分对MACE 的预测价值

当以血尿酸391.5 μmol/L 来预测MACE 时，灵敏度为85%，特异度为67.4%。见图2。以MACE发生与否为因变量，以Gensini 积分分组为自变量，进行单因素logistics 回归分析，结果显示，20分≤Gensini 积分＜60 分时发生MACE 的风险是Gensini 积 分＜20 分 时 的7.598 倍（95%CI ：2.736 ～21.102），Gensini 积分≥60 分时发生MACE的风险是Gensini 积分＜20 分时的23.519 倍（95%CI：8.335 ～66.359）。见表2。当以Gensini 积分为37.5分来预测MACE 时，曲线下面积最大，灵敏度为85%，特异度为78.8%。见图2。Gensini 积分中风险且无高尿酸组发生MACE 的风险是Gensini 积分低风险且无高尿酸组的7.578 倍（95%CI：2.595 ～22.129）；Gensini积分低或中风险且有高尿酸组发生MACE 的风险是Gensini 积分低风险且无高尿酸组的5.167 倍（95%CI：1.145 ～23.324）；Gensini 积分高风险且高尿酸组发生MACE 的风险是Gensini 积分低风险且无高尿酸组的26.178 倍（95%CI：9.044 ～75.769）。见表3。

图2 血尿酸、Gensini 积分预测MACE 的ROC 曲线

表2 Gensini 积分影响MACE 的单因素logistics 回归分析

表3 不同Gensini 积分及血尿酸影响MACE 的回归分析

3 讨论

ACS 在我国的发病率呈现日趋增长之势，且患者的发病年龄亦出现了年轻化趋势，但多数年轻患者发病时的年龄易被忽视[9-11]。世界卫生组织将44 岁以下人群划分为青年人。目前，关于青年ACS 临床和预后的研究报道较少。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，血尿酸与冠状动脉疾病（CAD）的严重程度和复杂性呈正相关。血尿酸可干扰一氧化氮的合成，抑制一氧化氮的生物利用度，激活肾素- 血管紧张素系统，促进血管平滑肌细胞增殖和血小板聚集，最终引起内皮功能障碍[12]。降低血尿酸水平是否对冠状动脉粥样硬化斑块具有稳定作用目前尚不清楚。然而，升高的血尿酸水平与更高的斑块不稳定性相关。因此，降低血尿酸可能有利于ACS 患者的二级预防。有研究表明，血尿酸作为嘌呤代谢的最终产物，是一个独立的生物标志物，能够预测各种CVD 患者的发病率和死亡率[13]。这些研究结果都明确表明血尿酸水平与冠状动脉狭窄的程度呈明显正相关。这与本研究结果相符。Sai等[14]发现高尿酸血症是18 ～35 岁青年ACS 患者CAD 严重程度的独立危险因素。Mustafa 等[15]研究认为，高尿酸血症患者的Gensini 积分较高，病变血管数量多，危重病变和完全闭塞的血管数增加，血尿酸水平与病变血管数量显著相关，单因素分析显示，血清尿酸是多血管疾病的独立危险因素。本研究结果显示，ACS组中中分组、低分组的血尿酸均明显低于高分组，表明高尿酸血症可能提示冠状动脉狭窄严重。Adriana等[16]研究发现，高尿酸血症与ACS 患者较高的中长期死亡率和MACE 发生率相关，高尿酸血症患者在中、高风险评分中有较高的全因死亡率。

综上所述，高尿酸血症是青年ACS 的易患因素，血尿酸对ACS 的危险分层有参考价值，Gensini 积分高风险且高尿酸组发生MACE 的风险显著增加。本研究可为今后ACS 的临床诊治提供一定的帮助和借鉴。但本研究也存在一些局限性，首先，这不是一个随机试验，而是一个观察性研究；其次，仅测量了患者首次入院时的血尿酸，且是单中心研究，样本量小，混杂因素多；最后，要确定一个危险因素，必须证明减少该因素可以改善患者的预后。未来应开展大型随机试验，确定降尿酸治疗是否对减少ACS 患者的MACE有好处，从而为青年ACS 提供新的治疗方法。