蔡泽华，陈健松，詹庆华，李东松

（潮州市人民医院1.胃肠外科2.肝胆外科，广东 潮州 521011）

右半结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，包括回盲部癌、升结肠癌及结肠肝曲癌。对于早、中期肿瘤及部分有并发症的晚期肿瘤，手术是最为重要的治疗手段。随着医学的发展，尤其是腹腔镜技术的进步，右半结肠癌根治性切除术也逐渐由既往的开腹手术向腹腔镜辅助手术发展，部分医院已经实现开展完全腹腔镜下手术。除了肿瘤的切除、淋巴结的清扫以外，消化道重建也是右半结肠癌根治术的重点，其关系到患者术后的并发症及疗效。三角吻合是消化道重建方式之一，起初应用于胃癌根治术中，后来部分学者将其应用于腹腔镜结直肠癌根治术中，并取得了一定的效果[1-2]。本研究将重叠式三角吻合应用于完全腹腔镜右半结肠癌根治术中，并与经典腹腔镜辅助右半结肠癌根治术进行比较，现对结果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年6 月在潮州市人民医院住院并行右半结肠癌根治性切除术的右半结肠恶性肿瘤患者共94 例，收集每例患者的临床、病理资料。纳入标准：（1）术前肠镜及病理检查证实为回盲部癌、升结肠癌及结肠肝曲癌；（2）术前未发现肝、肺、脑等器官的转移；（3）术前无肠梗阻、肿瘤大出血。排除标准：（1）有肝、肺、脑等远处转移；（2）有新辅助化疗或放疗史；（3）行传统开放性手术或腹腔镜中转开腹手术；（4）合并肠梗阻、肿瘤大出血；（5）肿瘤有多发病灶。最终纳入病例70 例，按其采用的手术方式分为两组，观察组35 例，采用重叠式三角吻合完全腹腔镜右半结肠癌根治性切除术；对照组35 例，采用常规体外吻合的腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术。观察组：男性20 例，女性15 例；平均年龄（59.50±6.54）岁；合并高血压和/ 或糖尿病7 例；肿瘤TNM 分期Ⅰ期5 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期13 例；肿瘤位于回盲部9 例，升结肠16 例，结肠肝曲10 例；平均身体质量指数（Body Mass Index,BMI）（21.92±5.38）kg/m2。对照组：男性16 例，女性19 例；平均年龄（57.10±7.32）岁；合并高血压和/ 或糖尿病5 例；肿瘤TNM 分期Ⅰ期6 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期14 例；肿瘤位于回盲部11 例，升结肠17 例，结肠肝曲7 例；平均BMI（22.13±5.47）kg/m2。两组患者的性别、年龄、基础性疾病、肿瘤分期、肿瘤位置及BMI 等各项指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2 手术及围手术期处理方法

2.1 术前准备

两组患者术前均予完善相关检查（血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、心脏彩超、ECG、胸腹部CT 增强扫描、CEA 及Ca19-9 等肿瘤标志物检测），改善营养状况。术前一天口服泻药，手术当天早晨清洁灌肠、留置尿管（不剃毛，不留置胃管），手术前30 分钟预防性使用抗生素。

2.2 手术情况

2.2.1 麻醉、体位及Trocar 位置 两组患者均进行气管内插管麻醉，取平卧位，两腿分开。脐下缘置入10 mm Trocar 作为观察孔；脐上5 cm 左腋前线处置入12 mm Trocar 作为主操作孔，左侧反麦氏点置入5 mm Trocar 作为副操作孔。在上述两孔的右侧对称位置分别置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔。

2.2.2 肿瘤切除及淋巴结清扫 两组均采用中间入路，先在肠系膜上静脉表面打开后腹膜，进入Toldts 间隙，解剖出回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动静脉右支，并将血管结扎、切断。清扫相应的淋巴结。完整游离末端回肠系膜、升结肠系膜及右侧横结肠系膜。从回盲部开始分离右侧侧腹膜，向上达结肠肝曲，然后再向内侧分离，与内侧分离好的区域会合。分离胃结肠韧带、肝结肠韧带，由头侧向尾侧游离横结肠、升结肠系膜，直到完全游离好预切除的肠管。观察组在距回盲部约15 cm 处以腹腔镜直线切割闭合器离断回肠，再闭合切断横结肠。完整切除回盲部、升结肠、横结肠右半部分。对照组将上述组织取至体外切除。

2.2.3 消化道重建 观察组：修剪好肠系膜，以碘伏纱布消毒肠管断端，然后将回肠断端与横结肠断端靠拢。以3-0 薇乔线缝合固定距回肠断端约8 cm 处肠管与横结肠断端，然后评估吻合口张力状况。如果存在吻合口张力较大的情况，则继续修剪肠系膜，使两断端肠管处于尽可能松弛的状态，以保证吻合口无张力。修剪肠系膜时注意保护好供血血管，确保吻合口血运良好。于回肠断端对系膜缘闭合处和相对应位置的横结肠对系膜侧做8 mm 切口，再次以碘伏纱布消毒切开的肠腔。将一次性使用腔镜下直线型切割闭合器钉仓打开，两侧分别从切口处置入回肠及横结肠，调整好长度及角度，然后夹闭。打开保险，激发切割闭合器按钮，完成两处对系膜侧肠管的切割及吻合。将吻合处的肠壁及黏膜提出并充分显露，检查其有无出血，有出血则以电凝钩烧灼止血，必要时以3-0 薇乔线缝合止血。将回肠与横结肠共同开口作3 针间断缝合，提起缝线，作相应的调整，然后以直线切割闭合器关闭两段肠管共同开口，回肠与横结肠吻合至此完成。再于耻骨联合上2 ～3 cm 处做横切口，逐层切开腹壁并取出标本，然后缝合切口，重新建立气腹。对照组：经右中腹部腹直肌切口进入腹腔，将游离好的肠管拉至切口外，切除回盲部、升结肠、横结肠右半部分。修剪好肠系膜，于回肠断端置入管型消化道吻合器底座并予荷包缝合固定。经横结肠断端置入吻合器主杆，在距断端约5 cm 处对系膜侧穿出，与底座套紧后激发完成吻合。以3-0 薇乔线间断缝合吻合口浆肌层，再以3-0 薇乔线全层连续缝合横结肠断端，并行浆肌层间断缝合。以3-0 丝线缝合肠系膜裂孔，然后将肠管放回腹腔内。缝合切口，重新建立气腹。

2.2.4 术后处理 术后予持续吸氧、心电监护10 个小时。在术后48 小时内，患者均给予预防性使用抗生素。术后第1 天拔除尿管，注意按摩双下肢，预防深静脉血栓形成。行肢体功能锻炼，先活动四肢，再进行坐位训练，逐步扩展至床边站立及搀扶下行走。患者胃肠功能恢复后，逐步恢复进食，从少量流质饮食至半流质饮食。注意观察切口及引流管情况，并依引流情况决定拔除引流管时间。

2.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、肛门恢复排气时间、切口长度、切口疼痛程度、术后吻合口漏、吻合口出血、腹腔内感染等并发症的发生率。切口疼痛的评价采用VAS 评分。

2.4 随访

采用电话与门诊相结合的方式进行随访，电话随访主要了解患者的饮食、大便及有无腹胀、腹痛等消化道不适症状等情况。门诊随访则以体格检查及查胸片、血常规、肿瘤标志物等为主。每半年行腹部CT扫描一次，术后第一年行肠镜检查。

2.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对研究所得数据进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ² 检验及其校正公式或Fisher 确切概率法。等级资料组间比较使用秩和检验。检验水准为α=0.05。

3 结果

3.1 两组围手术期相关指标的比较

观察组的手术时间、肛门恢复排气时间分别为（183.23±10.50）min、（63.43±7.12）h，对照组的手术时间、肛门恢复排气时间分别为（184.54±8.73）min、（65.29±7.52）h，两 组 相比较无显著差异（P＞0.05）。观察组的切口长度为（4.47±0.44）cm，短于对照组的切口长度〔（5.66±0.58）cm〕，P＜0.05。观察组术后第1、3、5 天的VAS 评分为（3.31±0.68）分、（2.34±0.64）分、（0.77±0.60）分，对照组术后第1、3、5 天的VAS评分为（4.40±0.88）分、（3.03±0.75）分、（0.83±0.66）分；观察组术后第1、3 天的VAS 评分均低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组围手术期相关指标情况的比较（± s）

表2 两组围手术期相关指标情况的比较（± s）

组别 例数 手术时间(min) 肛门恢复排气时间(h) 切口长度(cm) 术后VAS 评分(分)第1 天 第3 天 第5 天观察组 35 183.23±10.50 63.43±7.12 4.47±0.44 3.31±0.68 2.34±0.64 0.77±0.60对照组 35 184.54±8.73 65.29±7.52 5.66±0.58 4.40±0.88 3.03±0.75 0.83±0.66 t 值 0.57 1.06 9.68 5.78 4.13 0.38 P 值 0.57 0.29 0.00 0.00 0.00 0.71

3.2 两组术后并发症发生情况的比较

观察组中术后出现1 例吻合口漏、2 例腹腔内感染，无吻合口出血病例。对照组中术后出现1 例吻合口漏、3 例腹腔内感染，无吻合口出血病例。吻合口漏及腹腔内感染均较轻微，患者经过积极保守治疗，包括保持引流通畅，加强营养支持，使用抗生素后，均完全治愈。在术后并发症发生率方面，两组相比较无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况的比较（例）

4 讨论

腹腔镜应用于消化道恶性肿瘤根治性手术中，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，同时还兼具切口美观等优点，目前已经被广泛应用于结直肠癌根治性切除手术中。消化道重建是结肠癌根治术的一个重要环节，大多数临床医生仍采用体外重建的方式，伴随着腹腔镜器械的研发及更新、外科医生腹腔镜操作技术的进一步提高，结肠癌根治术中行全腹腔镜下消化道重建也逐渐应用于临床工作之中。而消化道重建方式的选择与手术效果及并发症的关系非常密切，合适的消化道重建方式可以明显减少患者术后短期及长期并发症的发生率，提高手术成功率及临床疗效。三角吻合最先由日本学者应用于完全腹腔镜胃癌根治术毕Ⅰ式胃肠吻合中（取得了良好的效果）[3]。有学者[4-5]将三角吻合应用于完全腹腔镜结肠癌手术的消化道重建中，获得了较好的短期临床效果。但在空间较小的情况下，要进行消化道三角吻合的操作比较困难[6-7]。周海涛团队[8-10]对传统的三角吻合方式进行了改良，并将其命名为重叠式三角吻合。将其应用于完全腹腔镜结肠癌根治术中，取得了良好效果，证实该消化道重建方法安全、有效。本研究显示重叠式三角吻合患者手术切口的长度较经典腹腔镜辅助手术患者短。部分患者的肠系膜血管较短、体型肥胖、术野显露欠佳，在为其切除肠管及吻合肠管时，为了避免过度牵拉导致肠系膜损伤，故需延长腹部切口来方便进行下一步的游离及相关操作。较长的切口会增加患者术后的疼痛程度。完全腹腔镜下手术对腹部牵拉较少，耻骨上横切口在呼吸活动或腹内压升高时所受到的刺激比腹部纵切口小，这些因素可一定程度上减轻患者的术后疼痛及不适感。另外，在腹腔内将肠管切断，在将标本完全游离的状态下选择取标本切口的位置比较自由，可选择有体毛覆盖处等隐蔽的部位，这样更有助于美观。苏昊等[11]认为腹腔镜辅助手术组肠管需拖至体外进行吻合，这要求游离更多的肠管，加重了对患者的创伤，也增加了肠管缺血的风险。有学者[12-14]研究认为重叠式三角吻合能够缩短手术时间及肛门恢复排气时间。Jian-Cheng 等[15]认为，行完全腹腔镜下结肠肿瘤根治性切除手术时，腹部切口的作用应该是用来取出标本，而不是用于进行手术相关游离、切断、吻合等操作，这样可以减少腹腔内脏器直接暴露在空气中的时间，使腹腔内炎症反应更轻，从而有利于术后肠蠕动功能的恢复。本研究结果显示，两组患者手术时间及肛门恢复排气时间的差异无统计学意义，该结果需要进一步开展大样本多中心随机对照研究来证明。苏昊等[16]通过研究认为，相对于体外重建，完全腹腔镜下消化道重建在保证切缘足够的情况下，能够减少切除肠管的长度，而且在淋巴结清扫数目上无差异，两种方法有相同的肿瘤根治效果。完全腹腔镜下重叠式三角吻合需要在腹腔内切开、离断肠管，并使用腹腔镜下专用的直线型切割闭合器进行吻合，理论上增加了腹腔被肠内容物污染，并继发腹腔内感染的可能性。但本研究中观察组的腹腔内感染发生率并未增加。笔者认为手术中在切开肠管时周围垫上纱布，及时将流出的肠内容物吸出，将标本及时装进标本袋，并在术中做好严格的无菌操作，便可有效避免腹腔内感染这一并发症的发生。同时，术中进行游离等操作时应减少器械对肿瘤的挤压，做到无瘤操作，另外可以用纱布对肿瘤进行包裹或覆盖，这也有助于减少肿瘤细胞种植的风险。

综上所述，完全腹腔镜右半结肠癌根治性切除术中采用重叠式三角吻合法进行消化道重建能够减轻患者术后切口的疼痛感，切口长度也比较短，有利于美观，同时该吻合方式并不增加围手术期相关并发症，是一种安全、有效的消化道重建方式。