臧鑫，张月鑫，李春娟

（盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224001 ）

脓毒症是一种表现为生理、病理及生化异常的感染并发症，脓毒症在全世界范围内有着较高的发病率，同时也是急诊危重症患者导致死亡及残疾的主要原因之一［1］，随着治疗的进行同时会产生巨大的医疗费用［2］。研究发现，脓毒症的预后情况与器官衰竭程度有着密切的关联［3］。2016年，美国重症医学会、欧洲危重病医学会联合提出的快速序贯器官衰竭估计评分法（Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA），是一种低成本、快速的床边临床工具，用于早期识别脓毒症患者和评估此类患者器官功能衰竭程度［4］。国内专家刘铮等研究发现qSOFA 评分能够对急诊危重症患者进行早期预警，评价效力与改良早期预警评分（MEWS）相当［5］。学者伍卓文等通过探讨外周灌注指数联合qSOFA 评分预警分层评估急诊感染患者的价值，发现外周灌注指数联合qSOFA 评分对于预警急诊感染患者的病情严重程度具有良好的预测价值［6］。国外专家研究发现，qSOFA 评分≥2 时对脓毒症患者病情严重程度及预后情况有着较高的特异性，但其敏感性却较差［7］。尽早发现、尽早诊断、尽早治疗、积极预测对于脓毒症患者的预后至关重要，急诊抢救室也急需一种能够快速评估脓毒症患者病情严重程度及预后情况的评分系统。

血乳酸（lactic acid,LAC）水平可以直观的反映机体代谢情况，能够灵敏地反映危重症患者的病情变化及预后的情况［3］。学者吴祖剑通过在单纯qSOFA 评分的基础上增加血清乳酸水平、C 反应蛋白/白蛋白比值两个指标，发现联合评分比单独使用qSOFA 评分具有更好的预测性能和更高的敏感性，并且与完整的SOFA 评分具有相当的预测性能［8］。周华涛团队通过比较患者的D-二聚体水平、乳酸水平以及急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）的差异，发现血浆D-二聚体联合乳酸及APACHE Ⅱ评分能对脓毒症休克患者预后判断更有意义［9］。目前，大多数学者的研究多是基于qSOFA 评分联合C-反应蛋白（CRP）、血浆D-二聚体、白蛋白、血小板等生化指标值进行的，该类指标存在出结果缓慢的弊端，一定程度上影响了医务人员对脓毒症患者病情预后情况的预测，致使医生因缺乏指标依据，无法对患者进行前瞻性的治疗，延误最佳治疗时机，导致病情加重。而急诊动脉血气分析因其采集便利，出结果迅速，被广泛运用于急诊抢救室用于对危重症患者病情的预测。国内专家张健峰团队研究发现血乳酸水平联合qSOFA 评分诊断脓毒症比qSOFA 评分诊断脓毒症更为准确［10］，但尚缺少LAC 水平联合qSOFA 评分急诊脓毒症患者预后情况判断的能力的研究，且缺乏对LAC 水平、qSOFA 评分以及LAC 水平联合qSOFA 评分的分析研究。

本研究旨在通过比较患者LAC 水平、qSOFA评分以及LAC 水平联合qSOFA 评分，分析其各自的优缺点和应用价值，探讨LAC 水平联合qSOFA评分对急诊脓毒症患者预后情况判断的能力，以期找到一个更加快捷、准确的适用于急诊抢救室的评分工具，及时有效的预警脓毒症危重患者，提醒急诊科医务人员加强关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年1 月经盐城市第一人民医院急诊抢救室就诊的脓毒症患者83 例。

纳入标准：①急诊抢救患者，年龄≥18 周岁，符合Sepsis 3.0 标准，确诊为脓毒症的患者；②均进行急诊乳酸检测；③经急诊救治后住院治疗的患者；④患者或其家属知情同意。

排除标准：①年龄＜18 周岁患者；②患者感染已得到控制；③妊娠、恶性肿瘤晚期与精神性疾病的患者；④入院前或抢救室经纠酸治疗后的患者。

1.2 研究方法

统计患者28 d 后的存活人数和死亡人数。将患者入抢救室后测得的LAC 值以及qSOFA 评分值进行赋分，方式如下：①qSOFA 评分包括3 项指标：呼吸频率≥22 次/min、意识改变［格拉斯哥（GCS）评分≤13 分］、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每个指标记1 分，否则0 分，分值为0～3 分；②LAC 计分则以血乳酸值＞2 mmol/L，计1 分，否则计0 分，分值为0～1 分；③LAC 水平联合qSOFA 评分为LAC 计分与qSOF 评分计分之和，分值为0～4 分［8］。

分析比较LAC 水平，qSOFA 评分以及LAC 水平联合qSOFA 评分对28 d 内患者存活/死亡情况预测能力；通过受试者操作特征（ROC）曲线分析，分别计算敏感度和特异度等指标。

1.3 统计学方法

应用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（-x+s）表示，组间比较应用独立样本t检验，预后预测采用ROC 曲线进行分析，用Z 检验对LAC 水平联合qSOFA 评分与另两种评分ROC 曲线下面积比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 28 d 内是否存活患者的3 种评分方法比较

研究结果显示，LAC 水平，qSOFA 评分以及LAC 水平联合qSOFA 评分对28 d 内患者存活/死亡情况具有较好的预测能力（P＜0.05）。见表1。

表1 28 d 内是否存活患者的3 种评分方法比较

2.2 3 种评分ROC 曲线下面积比较

以28 d 死亡率为标准，LAC 水平联合qSOFA评分ROC 曲线下面积分为0.809，敏感度87.57%，特异度79.3%；qSOFA 评分ROC 曲线下面积分为0.702，敏感度最高为95.8%，但特异度相对也最低，仅有35.6%；LAC 水平ROC 曲线下面积分为0.762，敏感度83.3%，特异度61.0%。通过比较曲线下面积，面积越大，预测死亡效能越好。见表2、图1。

图1 3 种评分的ROC 曲线分析

表2 以28 d 死亡率为标准，3 种评分方法的ROC 曲线参数

2.3 LAC 水平联合qSOFA 评分与另两种评分ROC 曲线下面积比较

用Z 检验对LAC 水平联合qSOFA 评分与另两种评分ROC 曲线下面积比较，LAC 水平联合qSOFA 评分与qSOFA 评分对脓毒症患者预后情况预测的ROC 曲线下面积比较差异有统计学意义（P＜0.05），与LAC 水平对脓毒症患者预后情况预测的ROC 曲线下面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 以28 d 死亡率为标准，LAC 联合qSOFA 评分与另外2 种评分的ROC 曲线比较

3 讨论

急诊科是医院患者最集中、病种最多、抢救任务最重的科室，是所有急症患者入院治疗的必经之路。急诊医务人员急需能够简单有效地预警急诊危重症患者的病情严重程度及预后预测的评估工具，争取抢救时机，挽救患者的生命。快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）作为一种快速评估工具，对感染患者可能危及生命的情况或可能较长的ICU 滞留时间有着较为准确的判断能力［3］，但qSOFA 评分的对脓毒症患者预后的诊断价值较低［11］。目前，国外诸多研究机构发现，qSOFA 评分在预测脓毒症患者预后方面方面的敏感性均较低［12］。与此同时，2021 年国际脓毒症与脓毒症休克管理指南提出不要使用qSOFA 作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具（强烈建议，中等质量证据）［13］。大量研究证明血乳酸水平可反应脓毒症患者的严重程度，且能够很好的预测其预后情况［14］。2017 年首次提出LAC 水平联合qSOFA 评分，并发现LAC 水平联合qSOFA 评分对危重患者的识别及预后评估有重要意义［15］。

本研究结果显示：LAC 水平，qSOFA 评分以及LAC 水平联合qSOFA 评分对28 d 内患者存活/死亡情况具有较好的预测能力（P＜0.05）；以28 d死亡率为标准，LAC 水平，qSOFA 评分以及LAC水平联合qSOFA 评分的AUC 比较均有统计学意（P＜0.05），且LAC 水平联合qSOFA 评分ROC 曲线下面积最大，说明LAC 水平联合qSOFA 评分对脓毒症患者预后情况的预测价值高。LAC 水平联合qSOFA 评分不仅具备LAC 水平、qSOFA 评分获得方便、操作简单的优点，还能更准确的评估脓毒症患者的预后情况。但是，LAC 水平联合qSOFA 评分与qSOFA 评分的ROC 曲线下面积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与LAC 水平的ROC 曲线下面积比较差异无统计学意义（P＞0.05），尽管qSOFA 评分表现出相对较高的敏感性，但是其特异性却较低，表明qSOFA 评分作为单一的脓毒症筛查工具，其准确性还有待考究，也可能于脓毒性休克的诊断中包含血乳酸水平≥2 mmol/L 这一标准有关。单独使用qSOFA 评分或LAC 水平评分对脓毒症的预后情况预警的价值有限，两者联合应用更具有指导意义［16-17］。而LAC 水平联合qSOFA 评分的敏感性和特异性都在一个较高的水平，说明LAC 水平联合qSOFA 评分对脓毒症患者预后情况的预测价值与LAC 水平对脓毒症患者预后情况预测价值相当，但比qSOFA 评分的预测价值更为准确，LAC 水平联合qSOFA 评分可作为对qSOFA 评分的补充，可用于急诊抢救室早期快速预警危重患者，及时指导治疗。但是患者入院后，因尽快完善其他评分及相关实验室指标，对脓毒症进展程度再次进行全面且系统的评估。

综上所述，LAC 水平，qSOFA 评分以及LAC水平联合qSOFA 评分对28 d 内患者存活/死亡情况具有较好的预测能力；在预测脓毒症患者预后情况方面，LAC 水平联合qSOFA 评分的能力强于LAC 水平、qSOFA 评分，且急诊抢救室易于获得，能够快速、准确的预测脓毒症患者的预后情况，可作为对qSOFA 评分的补充。