胡 龙,贺蛟龙,时淑娟,李康花

(1.湘西土家族苗族自治州人民医院重症医学科,湖南 吉首 416000;2.吉首大学医学院,湖南 吉首 416000)

小骨窗血肿清除术是治疗高血压脑出血的重要方式之一,具有微创、术后恢复快的优点,在临床应用较为广泛[1]。但术后由于手术创伤引起的急性疼痛,导致患者术后出现烦躁、躁动等情况,延长了患者在重症监护室(ICU)的治疗时间[2]。吗啡注射液是目前临床术后镇痛的常用药物,可减少神经递质的释放,调节传入冲动以对抗中枢神经敏感化,从而达到镇痛效果[3]。但研究结果显示,患者在大量使用吗啡时易发生恶心呕吐、呼吸抑制等多种不良反应,且吗啡的代谢产物主要经肾小球滤过后排出,会对患者的肾脏造成一定负担[4]。因此,仍需要寻找其他镇痛药,减轻高血压脑出血患者术后疼痛程度,以促进患者术后恢复。作为阿片受体激动-拮抗剂,酒石酸布托啡诺在患者体内无阿片μ受体激动剂时,可表现为剂量依赖性及有“天花板效应”的κ受体镇痛效果;而当患者已经使用μ受体激动剂时,酒石酸布托啡诺则可产生拮抗μ受体的作用,不仅可减轻或消除μ受体激动剂导致的恶心呕吐、呼吸抑制等多种不良反应,还可进一步激动κ受体的镇痛效果[5]。此外,酒石酸布托啡诺不仅镇痛效果为吗啡的5～8倍,而且对δ受体具有较低的亲和力,已被研究结果证实在剖宫产术后子宫绞痛患者中具有较好的镇痛效果及安全性[6]。高血压脑出血患者术后由于脑实质病理改变及手术创伤,可引起炎症反应加重;而常规的术后镇痛药可引起患者肾功能损伤,导致尿α1-微球蛋白(α1-MG)水平升高[7]。鉴于此,本研究主要观察酒石酸布托啡诺对ICU高血压脑出血患者术后炎症因子及尿α1-MG水平的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究经湘西土家族苗族自治州人民医院(以下简称“我院”)医学伦理委员会批准[编号：伦申(202008016)号]。选择2020年8月至2021年7月我院ICU收治的140例高血压脑出血患者作为研究对象,患者家属签署知情同意书。纳入标准：高血压脑出血的诊断符合《外科学》(第9版)[8]中相关标准;经头颅CT或磁共振成像检查,确诊为壳核出血;出血量<50 mL。排除标准：因其他原因导致的脑出血,如脑外伤、动脉瘤破裂等;既往有脑出血或脑部手术史;合并脑疝或脑干出血;合并严重心肺肝肾功能不全、严重急性期躯体疾病等;合并急性感染性疾病;合并自身免疫性疾病或血液系统疾病;有长期镇静药、麻醉药使用史;存在脊髓疾病或周围神经疾病。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline information between two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者进入ICU苏醒期间进行术后镇痛,术后镇痛药选择吗啡。将盐酸吗啡注射液(规格：0.5 mL∶5 mg)2 mL,用0.9%氯化钠注射液稀释至50 mL,用BYZ-810型注射泵(湖南比扬医疗科技有限公司)以80 μg/(kg·h)的速度静脉泵入。

1.2.2 观察组：患者术后镇痛时间与对照组相同,药物选择酒石酸布托啡诺。将酒石酸布托啡诺注射液(规格：2 mL∶4 mg)2 mL,用0.9%氯化钠注射液稀释至50 mL,用注射泵(型号及生产企业同对照组)以80 μg/(kg·h)的速度静脉泵入。

1.3 观察指标

(1)镇痛效果：术后6、12、24和48 h,采用视觉模拟评分法(VAS)[9]评价患者的镇痛效果,VAS总分为10分,分值越高表示疼痛越严重;克朗巴哈系数为0.954。(2)炎症因子：术前、术后24 h,采集患者空腹静脉血5 mL并离心处理,使用HH6003型放射免疫测定仪测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平,仪器、试剂盒购自北京核海高技术有限公司;采用胶乳增强免疫透射比浊法测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,试剂盒购自东软威特曼生物科技(南京)有限公司。(3)α1-MG：术前、术后24 h,留取患者晨起中段尿液标本,采用胶乳免疫比浊法测定尿α1-MG水平,试剂盒购自康多宝医疗健康产品(湖南)有限公司。(4)统计两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后VAS评分

2.1.1 两组患者各时点VAS评分比较：术后6、48 h,两组患者VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05);术后12、24 h,观察组患者的VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者各时点VAS评分比较[M(P25,P75),分]Tab 2 comparison of VAS scores between two groups at each time point [M (P25,P75),points]

表3 两组患者VAS评分的广义估计方程分析Tab 3 Generalized estimation equation analysis of VAS scores of two groups

2.2 炎症因子水平

术后24 h,两组患者的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均显著高于术前,但观察组患者上述炎症因子水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者手术前后炎症因子水平比较Tab 4 Comparison of inflammatory factor levels between

2.3 尿α1-MG水平比较

术后24 h,两组患者的尿α1-MG水平均高于术前,但观察组患者尿α1-MG水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者手术前后尿α1-MG水平比较Tab 5 Comparison of urinary α 1-MG levels between the two groups before and after

2.4 不良反应发生情况比较

观察组与对照组患者不良反应总发生率比较(11.43%vs.8.57%),差异无统计学意义(χ2=0.133,P=0.716),见表6。对于严重恶心呕吐的患者,使用格拉司琼、甲氧氯普胺等药物治疗;对于呼吸抑制的患者,立即予以吸氧、呋塞米治疗,必要时使用呼吸兴奋剂;对于尿潴留的患者,行膀胱尿液引流。经过对症处理,患者症状均缓解。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

3 讨论

高血压脑出血术后镇痛的意义在于不仅可减轻患者术后疼痛程度,还可稳定患者术后血压水平,从而产生脑保护作用,降低术后再出血风险,改善患者预后。因此,如何对高血压脑出血患者术后实施有效的镇痛措施已成为目前临床研究的热点之一。吗啡在镇痛时,可激活体内的μ受体,抑制腺苷酸环化酶、cAMP反应元件结合蛋白的基因产物活性,激活钾离子通道,进而减轻或抑制机体的痛觉反应以达到镇痛效果[10]。但吗啡的使用具有较强的成瘾性,且在治疗期间,患者还可出现瞳孔缩小、低血压和排尿困难等多种不良反应。因此,寻找一种安全性高、镇痛效果优于吗啡的药物,对高血压脑出血患者的术后镇痛至关重要。

酒石酸布托啡诺与吗啡同属于阿片类镇痛药,不同于吗啡的作用机制,酒石酸布托啡诺主要激动κ受体,对μ受体具有部分拮抗作用,不仅具有更强的镇痛效果,且发生药物依赖的风险较低[11]。因此,本研究将酒石酸布托啡诺应用于高血压脑出血患者的术后镇痛中,结果显示,ICU高血压脑出血患者术后采用酒石酸布托啡诺镇痛,镇痛效果更为显著。分析其原因,酒石酸布托啡诺进入人体后可激动κ受体,进一步提高了药物的镇痛效果,并延长了镇痛时间[12]。IL-6、TNF-α和hs-CRP为临床常见的炎症因子,高血压脑出血患者由于白细胞、巨噬细胞及各种血浆蛋白进入血管外脑实质,可导致机体产生炎症反应,且手术创伤可进一步加重炎症反应[13]。而炎症反应的发生可导致机体免疫抑制,疼痛敏感化,严重影响高血压脑出血患者的术后康复。本研究还观察了高血压脑出血患者术后炎症因子的表达情况,结果显示,两组患者术后24 h炎症因子水平虽较术前升高,但观察组患者的升高幅度较对照组小,说明酒石酸布托啡诺用于高血压脑出血患者术后镇痛,可减轻炎症反应,防止患者免疫功能下降,进而提高术后镇痛效果。分析其原因,酒石酸布托啡诺的κ受体激动作用可减轻脑出血后的脑水肿,减少炎症因子释放及炎症细胞浸润,并抑制神经胶质细胞产生IL-6,降低术后机体内炎症因子水平[14]。同时,酒石酸布托啡诺也可通过激动特异性受体,抑制脂多糖诱导的炎症因子释放,进而减轻机体的炎症反应,提高镇痛效果。

α1-MG由肝脏、淋巴细胞产生,可自由通过肾小球滤过膜,且几乎全部经肾小管重吸收,但当肾小管功能受损后,α1-MG排泄量可显著升高[15]。因此,尿α1-MG水平可评估机体肾功能。吗啡及其代谢物主要经肾脏降解代谢,可直接刺激患者的肾脏,增加肾损伤风险;同时,肾近端小管对药物毒性的敏感性较强,吗啡及其代谢物由于肾脏逆流倍增机制,易聚集在肾小管腔内并发生浓缩,进而损伤肾小管,导致术后α1-MG水平升高[16]。本研究通过观察吗啡与酒石酸布托啡诺对高血压脑出血患者术后尿α1-MG水平发现,与吗啡相比,ICU高血压脑出血患者术后采用酒石酸布托啡诺镇痛,其尿α1-MG水平低。究其原因,酒石酸布托啡诺主要在肝脏内代谢,且其代谢产物羟基布托啡诺也主要经胆汁排出体外,较少经肾脏代谢,对肾功能影响较小,尿液中α1-MG水平较低,用药安全性高。本研究还观察了两组患者不良反应发生情况,结果显示,两组患者不良反应总发生率的差异无统计学意义(P>0.05),可能与纳入研究的样本量较小有关,未来还需要大样本研究进一步观察、比较两种药物的不良反应。

综上所述,酒石酸布托啡诺用于ICU高血压脑出血患者术后镇痛,具有显著的镇痛效果,可有效减轻患者术后炎症反应,降低尿α1-MG水平。上述结果虽然证实了酒石酸布托啡诺对高血压脑出血患者的术后镇痛效果及安全性,但仍存在一定局限性,如未深入分析不同剂量酒石酸布托啡诺的镇痛效果,或与其他类型镇痛药联合用于高血压脑出血患者术后镇痛的价值,未来考虑可进一步深入分析。