李达，倪金霞，聂里红，孙静文，李志刚

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100105）

肠易激综合征（IBS）作为一种常见的功能性胃肠病，临床上主要表现为反复发作的腹痛、腹部不适，与排便相关并伴随排便习惯的改变[1-2]。流行病学调查显示，中国普通人群IBS 的发病率为1.4%～11.5%[3]，给患者和社会造成了重大的经济负担[4]。根据临床症状，IBS 一般分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型[5]，腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是临床中最常见的亚型。近年来，越来越多的研究[6-7]表明脑肠互动功能紊乱为IBS-D 的核心发病机制，焦虑、抑郁等不良情绪既是诱发IBS-D 发病的重要因素，也是患者常见的伴随症状，对患者的身心健康和生活质量造成了严重不良影响。伴有不良情绪的IBSD 患者更易夸大躯体症状。随着精神心理因素对于IBS-D 的影响受到广泛关注，西医指南推荐IBS-D患者在常规治疗的基础上，配合心理治疗或抗焦虑、抑郁药物，有助于综合改善患者症状。针刺疗法作为中医的瑰宝，在干预心身疾病方面具有独到优势，能显著改善IBS-D 患者的整体症状，且安全性高、不良反应小，其内涵主要体现在“治神”层面，本文试从临床实际出发，论述针刺治神在IBS-D 中的应用。

1 IBS-D 的核心病机

IBS-D 归属于中医“泄泻”“飧泻”“濡泻”“腹痛”等范畴，多由外邪侵袭、饮食劳倦、情志不遂引起，基本病机是木郁土湿，肾阳不足，水谷摧注，下趋于肠，发为泄利。其中，肝郁脾虚是其核心病机，正如《四圣心源》所载“其一切诸症，皆缘土败而木贼也”。近年来学者们[8-10]逐渐关注到“心神失调”在IBS-D 发病中的重要性，临证中注重调心安神，与西医的脑肠互动（脑肠轴）功能紊乱理论不谋而合。脑肠轴指中枢神经系统与胃肠道之间建立的双向通信[7]，由中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）、肠神经系统（ENS）、神经内分泌免疫系统共同组成，脑肠肽作为其通信过程中的关键物质，与IBS-D 患者的内脏高敏感性密切相关，从而引发腹痛、腹泻等症状。研究显示[11-12]，IBS-D 患者广泛存在易紧张、情绪低落甚至焦虑、抑郁等不良情绪，与腹痛、腹泻等胃肠道症状相互影响，互为因果，造成形神俱病的恶性循环。

综上所述，IBS-D 病位在形、内应于神，在当今生物-心理-社会医学模式下，针刺诊疗时应重视形与神之间的关系，“形神并治、治神为要”在IBS-D的治疗中具有重要意义。

2 形神一体，治神为要

形是人体一切有形之质的概括，正如《素问·宝命全形论》所载：“人生有形，不离阴阳。”人体之生命活动有赖于“形”的存在，形是人体气化功能的载体。神有广义和狭义之分，广义之神是人体生命活动的主宰和外在表现，正所谓“得神者昌，失神者亡”。狭义之神指人体的意识、精神和思维活动。《素问·八正神明论》中“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，视若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”描述了人神气充足时的精神思维状态。《灵枢·本神》中“两精相搏谓之神”，《灵枢·小针解》中“神者，正气也”，指出了神源于先天之精，依赖后天水谷之精气的充养，是五脏精气的外在表现，反映了人体精气的盛衰，主宰着人体的生命活动。人之机体，形与神俱，合而为一。《类经》记载“形者神之体，神者形之用”，高度概括了形神之间的关系，即形为神之载体，神为形之外在体现。

《灵枢·九针十二原》言“粗守形，上守神”，《灵枢·本神》言“凡刺之法，必先本于神”，均明确指出了治神是针刺取效的关键。调神机之用，理形质之病，有神则形健，形健则神旺，以达形神兼备、形神合一的状态。结合临床中IBD-D 的诊治，试对针刺治神的内涵分析如下。

2.1 医者之守神 针刺治神，不仅指针刺诊疗中的治神，更对医者修身提出了更高层次的要求。医者作为医患关系中的主导，“欲先治人，必先治己”，拥有良好的个人修养、强健的体魄，是施术者对患者的一份责任。孟子曰：“吾善养浩然之正气。”孙思邈在《大医精诚》中教导：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”遵先贤教诲，当修身养性、恪守本心，针刺诊疗中做到清心除欲，心如止水，精力集中，细察精微。医者自身精神气度佳，神气内守，方能帮助病家扶正祛邪。

2.1.1 针前宁神 针刺前，诊室环境宁静有序，医者凝神定气，做到聚精会神、气息调匀，“目无外视，手如握虎；心无内慕，如待贵人”。临床上对IBS-D患者进行诊疗、采集四诊资料时，首先应注意观察患者的整体状态，正如《灵枢·本神》所载“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意”，由于IBS-D 患者常伴有紧张、焦虑等不良情绪以及对针刺的恐惧心理，针刺前尤其重视望神，“神藏于心，外候在面目”，“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也”。通过望患者双目活动是否灵活柔和、是否具有攻击性或慌乱不安等表现，望患者面色之润燥以辨神气之盛衰、气血之盈亏。切诊时，尤其要专心致志、集中精力在经络和腧穴上寻找异常变化，如压痛、酸胀、结节、条索状物、局部隆起或凹陷、松弛或紧张、虚软或硬结。经络诊察以循按足太阴脾经、足阳明胃经为主，腧穴诊察以天枢、足三里、上巨虚、阴陵泉等穴为主。对于因不良情绪导致肌肉紧张、不易进针从而影响得气的患者，针刺前更应帮助患者稳定心神，医者须待之以微笑，语之以关怀，并把针刺治疗事宜以通俗易懂的语言告知患者，使之对针刺治病有全面客观的认识，助其消除恐惧心理，增强治疗信心，患者思虑蠲、气血定、信医不惑，则效宏力专。

2.1.2 施术调神 《针经指南·标幽赋》中指出“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而气随。神不朝而勿刺，神已定而可施”。针刺时，医者要聚气凝神，专心致志于针端，“手如握虎，神无营于外物”，进针后仔细体会针下感觉，通过相应手法，静候得气，同时引导患者集中注意力于针感。

2.1.2.1 百会、印堂———通督调神 百会穴，又名“三阳五会”，属督脉，为手足太阳经与督脉交会之处，“犹天之极星居北”，处于人身之极上。本穴居“阳位”以调动全身之阳，统摄全身之神识。《针灸资生经》载：“百会百病皆主，人身有四穴最急应，四百四病皆能治之，百会盖其一也。”多项现代研究也证实了百会穴的调神作用，如郭孟玮等[13]发现电针百会穴配足三里穴能够有效改善IBS 模型大鼠的慢性内脏痛及其情绪心理障碍。

印堂穴属督脉，《灵枢·五色》言“阙者，眉间也”，位于脑海前庭、两眉之间，是望神之重要部位，古代医家称印堂处为“上丹田”，是“精、气、神”汇聚之处。《仁端录·卷五》云“天庭印堂，元神所归也”，印堂为神识之所在，刺之有宁神之效。近年来有相关研究也证实了印堂穴的调神之功，如覃颖等[14]研究发现电针印堂穴可有效改善IBS 模型大鼠的抑郁精神状态。

《难经·二十八难》言：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”脑为“人身之大主，又曰元神之府”，《修真十书》谓脑为“一身之宗，百神之会”，主宰人体的精神意识。百会、印堂一脉相通，入络于脑，脑为元神之府，针刺可有效激发经气、调理脑神、安神定志，改善IBS-D 患者的精神状态。

2.1.2.2 内关、神门——宁心安神 内关穴属手厥阴心包经，与手少阳之脉相通，可开胸胁之郁闷，协调阴阳之升降，又为八脉交会穴，通于奇经八脉之阴维脉，阴维脉与胃经会于腹部，故既能调理中焦，又能宁心安神，一穴多效[15]。多项现代研究也证实了内关穴之调神作用在治疗IBS 中的关键作用，如王珊等[16]通过实验研究发现，电针“天枢”“内关”穴均可明显改善IBS 大鼠的结肠动力异常症状。周瑾等[17]对IBS 模型大鼠进行电针干预发现针刺内关穴、足三里穴可降低IBS 模型大鼠肠道敏感性，缓解内脏疼痛症状。

神门穴为手少阴心经原穴，《高式国针灸穴名解》谓：“本穴开心气之郁结……使神志得舒也。”《素问·气交变大论》谓“神门绝者，死不治”，“心者，君主之官，神明出焉”，心藏神，神门穴有宁心安神的作用，为心气出入之门户，与内关穴相配协同增效。相关研究表明，神门穴配伍内关穴能够特异性激活主管情绪调节的梭状回、颞下回等脑区，相较单穴疗效更优[18]。

2.1.2.3 天枢、足三里、上巨虚——调补气血，精则养神 正如《素问·血气形志》中所载：“夫人之常数……阳明常多气多血。”阳明经为多气多血之经，为五脏六腑之海、气血生化之源。阳明虚衰，经气不利，气血生化乏源，一方面正气不足，抵抗外邪能力差，IBS-D 患者更易因寒冷刺激而诱发腹痛、腹泻；另一方面神失所养，易出现情绪低落、精神倦怠甚至焦虑、抑郁等症状。因此，调补阳明在改善IBS-D患者胃肠道及精神症状方面均有重要意义。

天枢、足三里、上巨虚均属足阳明胃经，天枢为大肠经募穴，善通调肠胃之气机。《灵枢·九针十二原》有云“阳有阴疾者，取之下陵三里”，上巨虚、足三里分别为大肠、胃经之下合穴，根据“合治内腑”的原则，故两穴善疗大肠、胃诸疾。3 穴合用，可斡旋中枢，通补阳明，固后天之本。多项现代研究也证实了3 穴合用在针刺治疗IBS-D 中的优势，如陈碧玮等[19]对IBS 的配穴规律进行研究，发现3 穴配伍时以上巨虚、天枢和足三里组合出现频率最高。蔡羽宣[20]对近10年的文献进行数据挖掘，发现针灸治疗腹泻使用频次最高的单穴依次为天枢、足三里、上巨虚。

2.1.2.4 五脏俞——调脏神 《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”五脏藏五志，“神生于五脏，舍于五脏，主导于心”，“五脏者，所以藏精神、血气、魂魄者也”，神以五脏精气为物质基础，是五脏所生之外荣，神分属于五脏，为心所主。若五脏气足血旺，精则养神，可维持人体正常的功能活动；若五脏气虚血衰，神失所养，则易出现精神不振、焦虑紧张、悲观易哭、敏感多疑等表现。

五脏俞为五脏之气注于背部足太阳膀胱经之处，属足太阳膀胱经，在表属阳，五脏在里属阴，针刺五脏俞正得“故善用针者……从阳引阴”之意，可整体调节五脏气机，安五脏之神。足太阳膀胱经循行“从巅入络脑”，脑为“人身之大主，又曰元神之府”，是人之精神意识、思维活动产生之地，针刺五脏俞可通过经络相连燮理脑神，恢复其用。五脏俞广为针灸名家所用，如李志刚教授临床应用五脏俞调理五脏神治疗失眠、抑郁状态、神经官能症等，疗效显著[21]。现代研究也证实五脏俞的调神机制，电针五脏俞能够降低海马组织中外周型苯二氮卓受体（PBR）表达，促进下丘脑中5-羟色胺（5-HT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）等神经递质及细胞因子的合成和释放，缓解海马组织的病理损伤[22]。

针对伴有不良情绪的IBS-D 患者，针刺五脏俞可整体调整五脏功能，从阳引阴，调气机、畅情志，并配合大肠俞通调大肠腑气，可有效改善患者的整体症状。

2.1.2.5 动守神针法——缓解急性发作 动守神又称动气针法，取动而得气之意[23]，可以有效激发经气，促进经气的传导，加速气至病所，增强疗效，而且引导患者参与治疗过程，增强了患者战胜疾病的信心。对于处于IBS-D 急性发作期的患者，常表现为剧烈的腹痛及随之而来的腹泻症状，可针刺双侧合谷穴及足三里穴，并在针刺过程中，边行针边嘱患者深呼吸，精神集中于患处并辅以按揉腹部，即刻疗效显著。《易经》言：“同声相应，同气相求。”循经远取手阳明大肠经合谷穴及足阳明胃经足三里穴，患者神志集中于患处，针穴与患处之气相引，可有效缓解患者急迫症状，实效性较强，是针刺治神在本病急性发作期的应用。现代研究表明电针足三里穴和合谷穴均有降低IBS 大鼠肠道高敏感、增强胃肠动力的作用，但合谷穴长于改善内脏痛，足三里穴对胃肠运动的调节效应更具优势[24]。

2.1.3 针后养神 针毕，起针时应牢记“凡针毕拔针，最要精详，不可轻率忙乱也”，起针时应仔细体会针下气之变化，认真观察患者的精神状态变化，仔细询问患者针刺后的感觉和病情变化，同时根据病情选择开大或闭合针孔。起针后帮助患者调整好精神状态，正如《灵枢·师传》言：“告知以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”

2.2 患者之守神 针刺时患者应放松精神，调匀气息，闭目养神，仔细体会针感，如静处山林之意境，令魂魄不着于外物，专注针刺信号的接受，以达到“神使”，促进治疗效果，不左顾右盼、娱乐聊天等，避免“形弊血尽而功不立”。针刺治疗结束后患者应遵医嘱，树立积极乐观向上的生活态度，建立战胜疾病的信心，坚持健康的饮食起居方式，顺应四时气候变化，使阳气能顺时收敛与潜藏，营卫气血调和，达到“精则养神”的状态。

3 典型病案

患者男性，65 岁，初诊日期：2021年5月10日，主诉：腹痛、腹泻反复发作20 余年，加重1 个月余。现病史：患者20年前因进食生冷水果过多出现腹痛、腹泻，甚则如水样，每日2～3 次，症状间断发作，每周发作4～5 次。患者曾多次往返就诊于北京市、哈尔滨市多家三甲医院，行肠镜检查未见明显异常。西医诊断：IBS-D。经匹维溴铵、益生菌（具体名称不详）等西药治疗后，疗效欠佳。通常在服药当天有即时止泻作用，但如果一旦停药，症状立即出现反复，且每于受凉、进食生冷及辛辣刺激食物时加重。否认其他慢性病史。近1 个月来，患者因受凉出现腹痛、腹泻，较前明显加重，大便不成形，甚则如水样，Bristol 分型为5～7 型，每日排便3～4 次，腹痛数字评分法（NRS）评分：6 分，肠鸣音重，无腹胀，无恶心呕吐，无反酸烧心，手足畏寒，情绪低落，夜尿频，每晚2～3 次，食欲欠佳，寐尚可，时有眠浅易醒。面色白，舌淡暗，有齿痕，苔白稍厚，脉沉细。经络诊察双侧下肢脾经、胃经循行部位虚松感，腧穴诊察阴陵泉、上巨虚酸痛。辅助检查：血常规+C 反应蛋白（CRP）、便常规+潜血未见明显异常。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚证。西医诊断：IBS-D。治法：温补脾肾，调神止泻。取穴：天枢（双侧）、上巨虚（双侧）、足三里（双侧）、百会、印堂、中脘、关元、阴陵泉（双侧）、内关（双侧）、心俞（双侧）、脾俞（双侧）、肾俞（双侧）、肝俞（双侧）、大肠俞（双侧）。刺灸方法：嘱患者先取仰卧位，闭目养神、气息调匀，常规消毒后，医者调整好气息，全神贯注持针，选取腧穴，并可通过揣穴使取穴更为精准，先针刺足三里穴，直刺进针，专心致志于针端，仔细体会针下之气的变化，静候得气，认真观察患者精神状态，得气后采用小幅度、高频率捻转补法，捻转角度在90～180 °之间，频率约200 次/min，配合患者精神集中于腹部，深呼吸并按揉腹部，1～2 min 后局部留针，仔细询问患者针刺后的感觉及病情变化。天枢、中脘直刺1～1.5 寸（同身寸，下同），行平补平泻法；百会、印堂平刺0.8～1 寸，内关直刺0.8～1 寸，均行平补平泻法，百会采用双针交叉对刺手法，小幅度捻转使局部酸胀、沉紧。针刺印堂时使针感下达鼻柱，局部有沉紧感；关元直刺进针1 寸，行捻转补法；阴陵泉、上巨虚直刺进针1～1.2 寸，行捻转泻法。其中，关元和足三里针后加灸10 min，留针20～25 min 后起针。再取俯卧位，针刺五脏俞，针身与腧穴部位皮肤呈约30～45°向下斜刺，迅速透皮，针入0.5～0.8 寸，小幅度提插、捻转手法使之得气。其中，脾俞、肾俞针后加艾灸10 min，留针20～25 min 后起针。每周予2～3 次针灸治疗，并给予患者鼓励及信心。嘱患者食饮有节、起居有常，顺应四时气候变化，适量运动，避免辛辣、油腻、生冷食物，保持心情愉悦。

首诊：治疗1 周后，患者诉腹痛、急迫感较前明显减轻，且发作频率明显降低，腹痛NRS 评分：2 分，大便Bristol 分型为4～5 型，日行2～3 次，抑郁情绪较前明显好转。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。效不更穴。2 诊：治疗2 周后，患者精神状态佳，诉几乎无腹痛，腹痛仅偶于进食刺激性食物后出现，每月发作2～3 次，平素大便成形，大便Bristol 分型为4～5 型，日行1～2 次。舌淡暗，苔薄白，脉沉稍细。效不更穴。后继予4 周、12 次针灸治疗巩固疗效。随访半年余未再复发。

按语：患者初因饮食生冷，寒湿困脾，久病失养，脾肾阳虚，加以情志不畅，肝失疏泄，郁极而发，冲突脏腑，发为腹痛，水谷摧注而下，发为泄泻。治以调神止泻、温补脾肾、化湿开郁。百会、印堂、内关通督调神；五脏俞调“五脏神”，安神宁神；中脘、天枢、上巨虚、足三里调运中焦、化生气血，精则养神，足三里动气针法又可缓解急性发作；关元、脾俞、大肠俞健脾益肾荣肠；阴陵泉利水湿下行。诸穴合用，形神并治，治神为要，以达形神兼备状态。

4 小结

《素问·宝命全形论》中开宗明义，“针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也，一曰治神”。明确指出了治神是针刺取效的关键，针对IBS-D “形神俱病”的特点，本文从针前宁神、施术调神、针后养神进行了阐释，更对医者之修身提出了更高的要求。针刺治神以医者为主导，辅以患者之配合，促进患者恢复到形神兼备的状态。