张 婷,李 灿,邹 帅,刘亚林,杨锦平,余 娜,陈 莹,陈钇然

重庆市第五人民医院重症医学科,重庆 400062

休克是重症医学科的常见危重症,其发病率及死亡率均呈上升趋势,全球每年因此丧命者可达数百万甚至上千万,脓毒性休克占较大比例。液体复苏是抗休克治疗的基础,而液体复苏的前提则是基于对容量反应性的评估。中心静脉压(CVP)是临床应用最早、最广泛的静态前负荷指标,其在创伤失血性休克、重度烧伤休克、感染性休克患者液体复苏方面的价值及意义已被证实。但是随着对血流动力学研究的深入,发现CVP代表的仅是右心房压力,并不能完全等同于右心室充盈压[1]。因此,CVP单个测量值的临床意义不大[2],但其动态变化情况却是评价心脏对容量反应性的较好指标[3]。近10多年来随着有创监测手段的开展,多项研究表明,基于心肺交互作用原理的动态前负荷指标[脉压变异度(PPV)等],可较准确地预测机械控制通气患者的容量反应性[4-5]。PPV是指30 s内脉压之间的变异度,受左心室搏出量、动脉阻力及动脉顺应性影响,在一次呼吸周期中,后两者基本不变,脉压变化仅受心脏搏出量的影响[6]。本研究采用PPV及CVP动态变化(ΔCVP)指导脓毒性休克患者进行液体复苏治疗,并探讨其对该类患者容量反应性的预测价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2021年4月收治的接受机械通气治疗的脓毒性休克患者90例,按照随机数字表法将其分为对照组及观察组,每组45例。入选标准:符合第8版《外科学》中脓毒性休克的诊断标准[7];需机械通气[容量控制模式,潮气量8 mL/kg,呼气末正压通气(PEEP)<8 cmH2O];患者或家属同意行动脉及深静脉置管术。排除标准:存在心脏基础疾病(心律失常、严重瓣膜病、左室射血分数<40%、肺动脉高压、右心功能障碍);妊娠期女性;年龄<18岁。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者及家属自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.2方法 对照组采用CVP指导液体复苏,观察组采用PPV指导液体复苏。观察组:当PPV持续3 min内>13%,给予0.9%氯化钠注射液250 mL快速静脉滴注,若仍>13%,可反复给予0.9%氯化钠注射液250 mL快速静脉滴注,直至PPV≤13%,以3 mL/(kg·h)的速度输注0.9%氯化钠注射液维持补液。在保持PPV≤13%的基础上,进一步监测心排量指数(CI)、平均动脉压(MAP),若CI<2.5,给予多巴酚丁胺提高心输出量,MAP<65 mmHg,给予NE提高血管阻力;治疗目标包括:MAP≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h),中心静脉血氧饱和度≥70%,乳酸≤2 mmol/L。对照组:测量患者基础CVP,并给予积极补液(30 mL/kg),过程中监测CVP动态变化,若ΔCVP≥5 mmHg,停止快速补液,仅给予维持补液,在此基础上进一步监测CI、MAP,并据此调整多巴酚丁胺及去甲肾上腺素的使用,以维持上述治疗目标。观察并比较两组患者复苏效果,观察指标包括MAP、心率(HR)、氧合指数[动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]、PPV、乳酸、CVP、6 h液体平衡量、肺水肿比例、ICU住院时间、28 d病死率。同时,分析PPV、CVP预测脓毒性休克患者容量反应性的效能。

2 结 果

2.1两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2比较 两组患者组内多时间点、组间多时间点MAP、HR、PaO2/FiO2比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后12、24 h,两组患者MAP、PaO2/FiO2显著高于治疗前(P<0.05),HR显著低于治疗前(P<0.05);治疗后24 h,观察组MAP、PaO2/FiO2显著高于对照组(P<0.05),HR显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者PPV、乳酸、CVP比较 两组组内多时间点、组间多时间点PPV、乳酸、CVP比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后12、24 h,两组患者PPV、乳酸均显著降低(P<0.05),两组患者CVP均显著升高(P<0.05);治疗后24 h,观察组患者PPV、乳酸水平显著低于对照组(P<0.05),CVP水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者MAP、HR、PaO2/FiO2比较

表2 两组患者PPV、乳酸、CVP比较

2.3PPV及CVP等预测脓毒性休克患者容量反应性的效能 PPV预测脓毒性休克患者容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.763,CVP预测脓毒性休克患者容量反应性的AUC为0.672,PPV预测脓毒性休克患者容量反应性的效能优于CVP(P<0.05)。见图1。

图1 PPV及CVP预测脓毒性休克患者容量反应性的ROC曲线

2.4两组患者预后比较 两组患者28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.5),观察组6 h液体平衡量显著高于对照组(P<0.05),观察组肺水肿比例、ICU住院时间显著低于或短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者预后比较或n(%)]

3 讨 论

随着ICU医师对早期目标导向治疗依从性的提升,精准液体复苏的重要性备受关注,故而对容量状态的动态评估显得尤为重要,各种容量评估手段亦随之发展。容量状态的判断指标由传统的心率、血压、神志、尿量逐渐过渡到压力指标[如CVP、肺动脉楔压(PAWP)]、容量指标(如PPV)、氧代谢指标(如乳酸)。虽然MAP较收缩压、舒张压能更好地反映组织灌注水平,但是血管活性药物的应用干扰了其对组织灌注的评估,在缩血管药物的作用下,MAP可升高,而组织灌注却并未改善。理想状态下,小时尿量可随着全身容量状态的改善而改善,肾脏灌注的增加而增加,但前提是需考虑基础肾功能、输液速度及利尿剂使用情况。因此这些一般指标不能作为反应容量状态的标准[8]。

目前,CVP的临床价值存在争议,PEEP高于10 cmH2O及高腹压状态(腹腔高压或腹腔室间隔综合征)均会使CVP明显升高,因此,CVP单个测量值的临床意义不大,但根据CVP的“2-5”原则可知:当给予一定的容量负荷后CVP上升 ≤2 mmHg时,提示心脏对容量的反应良好,可以继续输液治疗[9]。然而,对于机械通气的患者,通过ΔCVP预测心脏对容量的反应性则不甚理想。在机械通气条件下,有学者通过对50例非心脏大手术患者进行容量负荷试验,并观察各项血流动力学指标变化与心输出量之间的关系后发现:每搏量变异度(SVV)、PPV与容量反应性直接相关[10]。不同于CVP,PPV受到心肺交互作用原理影响,对于机械通气造成的影响较小[11]。目前对于脓毒性休克患者的容量复苏治疗尚缺乏证据证明以上指标的显著优势,同时CVP、PPV等指标对患者容量反应性的预测效果也无定论。

本研究中,两组患者组内多时间点、组间多时间点MAP、HR、PaO2/FiO2比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗后12、24 h,两组患者MAP、PaO2/FiO2显著高于治疗前(P<0.05),HR显著低于治疗前(P<0.05),治疗后24 h观察组MAP、PaO2/FiO2显著高于对照组(P<0.05),HR显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明,PPV指导脓毒性休克患者液体复苏较CVP指导脓毒性休克患者液体复苏更能有效改善患者血流动力学。BAPTESTE等[12]也在研究中得出相似结论,这可能与PPV基于心肺交互作用原理,受机械通气及腹内压影响较小有关。此外,PaO2/FiO2升高也预示脓毒性休克患者肺功能的改善,这对于减少患者机械通气时间及改善患者预后而言具有十分重要的意义。乳酸是机体正常代谢的产物,可较好地反映患者末梢循环代谢情况及组织氧供情况。相对于PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)等,血乳酸水平对组织代谢水平的评估价值也更高。此外,多项研究表明,血乳酸水平的升高提示脓毒性休克患者预后不良[13-15]。本研究中,治疗后24 h观察组患者乳酸水平显著低于对照组(P<0.05),提示PPV指导脓毒性休克患者液体复苏较CVP指导脓毒性休克患者液体复苏更能有效改善患者组织代谢水平。ISHIYAMA等[16]也在研究中得出相似结论,这可能与PPV指导策略下,患者血流动力学的显著提升有关。本研究中,两组患者28 d病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组6 h液体平衡量显著高于对照组(P<0.05),观察组肺水肿比例、ICU住院时间显著低于或短于对照组(P<0.05);PPV、CVP预测脓毒性休克患者容量反应性的AUC分别为0.763、0.672,PPV预测效能优于CVP。本研究结果表明,PPV指导脓毒性休克患者液体复苏较CVP具有更高的准确性及预测效能,并能有效缩短患者ICU住院时间,改善患者疗效。DAGEL等[5]研究也提示,与CPV相比,PPV与脓毒性休克患者容量反应性具有更好的相关性。

综上所述,PPV及CVP均能指导脓毒性休克患者液体复苏,PPV对于指导脓毒性休克患者液体复苏具有更高的准确性,值得临床关注。