宋亚香 鲍慧

糖尿病患者出现水肿要警惕

糖尿病肾病发病机制比较复杂，其中重要因素是由高血糖所引发的微血管病变。长期高血糖会引起全身微血管出现病变，其主要受累器官便是肾脏，病理可表现为肾小球肥大、基底膜增厚、系膜区增宽伴基质增多、入球小动脉和出球小动脉透明样变性、肾小球缺血性或渗出性病变等，最终导致肾小球弥漫性硬化，临床表现为以下几个方面：

蛋白尿 在糖尿病肾病早期，患者尿中只出现微量白蛋白且属于选择性蛋白尿，此症状持续时间不等，最长可达数年。当病情进展，大多数患者会有持续性蛋白尿，随着肾小球滤过率逐渐降低，尿中蛋白量漏出会越来越多，这是糖尿病肾病比较典型的表现。

水肿 糖尿病肾病患者早期往往无水肿症状，只有少数患者在血浆白蛋白降低之前会有轻度水肿情况，当发生大量蛋白尿时，血浆白蛋白就会出现明显下降从而导致水肿出现，这种情况一般是疾病快速进展的表现。

高血压 2型糖尿病合并高血压的很常见。在糖尿病肾病初期，患者血压一般不会很高且比较容易控制，但随着蛋白尿越来越多，肾功能越来越差，血压就会更高且更难控制，有时需要使用多种降压药物。

严控血糖，是治疗的基础与核心

鉴于糖尿病肾病的发生机制与高发性，临床要求糖尿病患者严格将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，如此才可以改善肾脏血流，从而减少或延缓微量蛋白尿的出现。

对于糖尿病肾病，越早诊断和治疗，预后就越好。一旦确诊糖尿病肾病，要在医生的指导下选择合适的降糖药物，以有效地控制血糖，同时患者要对饮食的品种和总量加以调整和控制，这对于延缓糖尿病肾病的进展同样非常重要。

此外，高血压在糖尿病肾病患者中很常见，也是糖尿病肾病进展的主要因素之一。所以，对于糖尿病肾病伴高血压的患者，还要科学使用降压药物，通常推荐血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦等），此类药物可以改善肾内血流动力学，抑制肾内巨噬细胞、成纤维细胞以及系膜细胞的活性，改善肾脏滤过膜的通透性，从而起到降血压和减少蛋白尿的作用，有效延缓肾病进展，同时可减少糖尿病患者发生其他心脑血管并发症的风险。

综合治疗，延缓疾病进展

前面讲了糖尿病肾病总的防治原则，下面就来讲一下具体的方法。

饮食治疗 患者食用过多的蛋白质，会导致肾小球滤过率增加，进而加重肾脏负荷。因此，建议血肾功能指标正常的患者每天的蛋白质摄入量大约为每公斤体重0.8克；血肾功能指标升高者每天的蛋白质摄入量为每公斤体重0.6克，且最好食用动物蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼、牛肉以及瘦肉等），尽量减少植物蛋白质（如豆制品等）。患者的食盐摄入量每天应该少于5克；肾功能不全者则需要降低到每日3克以内。

使用降糖药物 磺脲类降糖药物如格列齐特和格列吡嗪，其作用缓和且具有抗凝作用，适用于肥胖的非晚期糖尿病肾病患者；但氯磺丙脲因半衰期较长、安全性差，须禁用。对于肾功能不全的患者，使用格列喹酮安全性比较高，因其大约95%都是由胆排泄；但不适合双胍类降糖药（二甲双胍等），因为可能会发生乳酸性酸中毒现象。非晚期肾衰患者要谨慎使用拜糖平，可选择非磺脲类促泌剂（瑞格列奈等）和噻唑烷二酮类（吡格列酮等），也可以选择新型降糖药物，如模拟肠降糖素（艾塞那肽等）、DPP-4抑制剂（利格列汀等）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽等）、SGLT-2抑制剂（安达唐等）等。总之，存在明显的肾功能损害时，降糖药需要肾脏内科专科医师的指导下选用。

应用胰岛素 当采用饮食控制、口服或者皮下注射降糖药物仍无法有效控制血糖时，或者胰岛功能非常差，或患者已经处于晚期肾衰阶段，就需要考虑采用胰岛素治疗。需要注意的是，晚期肾病患者由于食纳差以及肾脏灭活胰岛素的减少，容易发生低血糖；而低血糖可能诱发心脑血管并发症，因此这类患者不能过于严格控制血糖，需要根据血糖评估的结果来调整胰岛素的剂量。

透析治疗 若肾病患者进入终末期，往往会有很多症状出现，如恶心呕吐、高血钾、高血容量性心衰、酸中毒、无尿等，此时药物治疗无效，需要实施透析治疗来维持生命。目前，透析主要有腹膜透析和血液透析两种方式，两者各有优缺点：血液透析具有良好的透析效果，比较容易控制身体内容量，无蛋白丢失情况，但费用比较高，需要建立动-静脉内瘘（透析使用的血管通道），这对于血管硬化比较严重的患者来说比较有难度，且患者在透析过程中容易发生低血压、透析失衡症等，长期应用肝素者还易导致视力下降以及视网膜出血；腹膜透析可以居家实施，操作方便，可继续上班（使用自动腹膜透析机进行夜间透析、白天上班的模式），费用相对较低，但由于糖尿病患者腹膜的血管存在硬化有可能影响腹膜功能，从而影响透析效果，还有每日腹膜透析可丢失大约5克蛋白，患者容易发生低白蛋白血症，发生营养不良，增加腹腔感染机会。患者具体该选择何种透析方式，需结合自身情况，听从专科医师的指导。

肾移植 为了提高生活质量，有条件的终末期肾病患者也可选择肾移植。不过客观来讲，对比非糖尿病患者，糖尿病患者进行肾移植的效果相对较差，所以有此打算者需要尽早考虑，尽量减少糖尿病并发症给肾移植效果带来的影响。

中医治疗 中医认为，糖尿病肾病属于“消渴”“水肿”“虚劳”等范畴。此病多由糖尿病患者禀赋不足、五臟柔弱、过食肥甘、情志所伤、房劳过度、精气俱损引起阴虚燥热、肾虚水泛所致。对糖尿病肾病患者辨证应用中药，可改善胰岛素抵抗，抑制高血糖对微血管的损伤，并能对五脏加以调养，延缓肾功能不全的进展，降低终末期尿毒症的发生率。

总的来说，糖尿病患者一定要做好各项防治工作，预防糖尿病肾病，一旦出现问题应及时就医，采取适宜的治疗方法，从而延缓病情进展。