陈舒婕

目前，对于早期且符合行保乳手术条件的患者，临床以乳腺局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫术+术后放疗为主要治疗方式；对于不适宜保留乳房或伴腋窝淋巴转移的患者，以乳腺癌改良根治术为主要治疗方式；局部进展期乳腺癌可在新辅助治疗降期后获得手术机会；晚期乳腺癌或有远处转移者可行姑息切除，减少瘤负荷，改善患者生存质量，为化疗、内分泌治疗等提供条件。其中，乳腺癌改良根治术是我国治疗乳腺癌的主要术式，也就是将乳腺组织切除，保留胸大肌、胸小肌，做腋窝淋巴结清扫，这一术式的创面比较大，术后容易出现一些并发症，因此患者不能错误地认为手术结束就等于治疗结束，术后仍然要进行各方面的护理，积极防控并发症。

上肢淋巴水肿为最常见的并发症

有不少乳腺癌患者在手术后会出现手臂肿胀、肩膀疼，这是乳腺癌手术后最常见的并发症，临床上称为“上肢淋巴水肿”。淋巴水肿发生的时间多变，有的术后一二年就可以发生，有的10年后才出现，且有一个渐进的过程：潜伏期时手臂没有明显的变化，但可能有轻微的刺痛、沉重感等异常；当液体开始积聚于手臂等部位时，会引发轻微肿胀，皮肤出现凹陷性水肿，但当举起手臂时肿胀会消退；中度水肿则在提升手臂时也不消失，皮肤出现非凹陷性水肿、炎症、硬化或增厚；最晚期的阶段在乳腺癌患者中相对较少，患肢或患部区域肿大变形，皮肤呈现出皮革状的皱褶外观。术后出现上肢淋巴水肿的主要因素是：进行腋窝淋巴结清扫后，患肢淋巴回流受阻，进而形成淋巴水肿，严重的也可能形成软组织炎，导致肩关節活动受损，出现功能障碍。术后放疗也会引发淋巴水肿，引起静脉内膜炎症、纤维化甚至管腔闭塞，从而进一步加重患肢肿胀。

此外，患者在术后出现手臂肿胀、肩膀疼还可能是瘢痕、神经受损等引起：手术切口瘢痕逐渐形成造成皮肤局部挛缩，在抬举上肢或活动时会出现瘢痕牵拉性疼痛；手术对腋动脉以及腋鞘内的神经造成一定损伤，导致神经性疼痛。还要一种情况要警惕，术后或短期内出现上肢或腋窝转移、复发，较容易引起癌性疼痛。

对因治疗，减轻水肿

患者在术后出现胳膊、肩膀疼痛的现象，最好到正规的医院找到确切的原因，根据病因进行系统规范的治疗。

如果是静脉炎造成的肩膀肿胀、肩膀疼痛，可采取如下治疗方法：

药物治疗 口服非甾体类消炎止痛药，比如尼美舒利、布洛芬，能够有效地减轻局部炎症对周围末梢神经的刺激，缓解疼痛症状；服用活血化淤、改善循环的药物，比如大七厘胶囊、七叶皂苷钠片以及地巴唑片等，可增加静脉回流，促进炎性代谢产物代谢和吸收，进而缓解疼痛；服用肌肉松弛剂，比如盐酸乙哌立松片，以缓解肌肉紧张，改善血液循环。

物理治疗 临床上常采用软组织放松手法，结合被动类关节运动手法进行推拿，均可获得较好的疗效。在软组织放松手法的选择上，通常以滚法、一指禅弹拨，在压痛点进行弹拨、点按为主。如患者外展受限，可先进行被动外展的关节运动手法，再行软组织放松手法推拿；如果患者后伸受限，可先进行被动后伸的关节运动手法，再行软组织放松手法推拿。

合理运动 在专科医生指导下循序渐进地运动，以主被动肩关节功能锻炼为主，但要避免肩关节过度活动。因为过度牵拉活动肩关节，可能会使肩周炎症进一步加重，甚至发生损伤肩袖。合理的功能锻炼可以促进全身和局部的血液循环，加快病理产物的吸收和清除，减轻疼痛、促进肩膀消肿，有助于肩膀功能的恢复，防止失用性肌肉萎缩、关节强直，避免因手术切口瘢痕挛缩而致上肢活动受限。当然也要注意运动强度，不要一上来就大开大合，否则会影响伤口愈合。随着症状改善，应该循序渐进地逐渐增加运动量，缓慢恢复至正常的锻炼水平。乳腺癌根治性手术后6个月为肩膀恢复的有效时间，其中术后前3个月是最重要的时期，因为术后瘢痕组织收缩会影响到肩膀活动，但如果在瘢痕组织达到较稳定的状态后再进行锻炼就无法取得理想效果。

如是因手术损伤神经而引起的疼痛，则以药物治疗为主，具体用药主要分为以下几类：维生素类，如维生素B1、维生素B6、甲钴胺等口服B族维生素；营养神经药，如神经节苷脂、鼠神经生长因子等：由于神经需要血液提供营养，如果患者没有特别的禁忌情况下也可以应用改善微循环的药物，起到促进神经修复的作用；镇痛药，如布洛芬，效果欠佳者可以酌情改用氨酚羟考酮等。另外，物理治疗，如针灸、康复锻炼、理疗等方法，也可以用于促进神经修复。

还有极少数的患者术后疼痛与癌症转移有关。乳腺癌如果发生转移，说明病情已经到达中晚期。乳腺癌晚期患者的生存期与年龄、有无远处内脏转移、转移部位以及对治疗的敏感、肿瘤的负荷、分子分型等均相关。其中乳腺癌骨转移并不直接威胁患者的生命，但会引发剧烈疼痛，造成病理性骨折、侵犯神经、压迫脊髓、发生截瘫等，严重影响患者的生活质量。对于这类患者，可根据具体情况采取内分泌治疗、靶向治疗、化疗、放疗以及免疫治疗等方法来抑制肿瘤进展的速度；同时也可以配合中药治疗来减少其他治疗所带来的不良反应，调整人体的阴阳平衡，增强机体正气。

需要提醒的是，上肢淋巴水肿的改善是一个缓慢的过程，做好预防更具有重要意义。患者在术后应该做到两点：避免高强度的上肢锻炼、感染以及高温等会导致上肢血流过多的情况，因为血流增加必然会使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重；避免淋巴回流阻力增加的情况，比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄等。

除了淋巴水肿、上肢活动障碍，乳腺癌患者在术后可能还会出现感觉功能障碍、心肺功能障碍及耐力下降等多种功能障碍，为此，术后最好请医生制定个性化的综合康复治疗方案。