凌丽 殷建美 张昊哲 孟凡雨 杨显娜 唐海倩 晏蔚田

【摘 要】 桂枝加附子汤原方出自《伤寒论》，经云南扶阳学术流派第三代传承人彭江云教授多年临床经验，在原方基础上化裁总结为极具扶阳特色的方剂。其认为该方上下、表里兼治，扶阳存阴同求，祛邪不忘顾护脾胃，有扶正祛邪之功。彭江云教授临床多用此方治疗风湿病，临证疗效显著，尤其在针对尪痹、大偻及骨痹的治疗上获效甚佳，值得研究学习。

【关键词】 风湿病；桂枝加附子汤；尪痹；大偻；骨痹；彭江云

彭江云为云南省中医医院教授、博士生导师，云南吴氏扶阳学术流派第三代代表传承人，享受国务院特殊津贴专家，全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师，云岭名医，云南省名中医，国家临床重点专科学科带头人，国家中医药管理局云南吴佩衡学术流派工作室、国家级名老中医学术传承吴生元工作室负责人。彭江云教授从事临床、教学工作30余年，经验丰富。余有幸师从彭江云教授，幸得栽培获益匪浅。彭江云教授精于运用扶阳思想治疗各种阳虚疾病，始终秉持辨证论治思想，善于因人制宜、因地制宜治疗风湿病。现将彭江云教授灵活运用桂枝加附子汤治疗尪痹、大偻及骨痹经验介绍如下。

1 桂枝加附子汤方药分析

《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原方为发汗太过耗伤阳气，致卫阳不固腠理疏松，故其人恶风，津液耗伤则小便难。《素问》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”阳气不足，则四肢筋脉不得濡养，腠理开阖失司，寒气入体，出现四肢微急、难以屈伸。原方桂枝汤调和营卫，加入附子可温阳助阳，并补卫阳，有回阳救逆之意，使得腠理开阖功能恢复，寒气侵扰无门，诸症可解。云南吴氏扶阳流派极为推崇此方，其中第三代学术传承人彭江云教授更是以此方助阳固表，散寒可治筋脉拘急，将其运用于治疗阳气不足、寒湿为患的风湿病，根据多年临床经验化裁总结，使得该方成为独具扶阳特色的方剂，并且在长期临床实践中显示出俱佳的疗效。全方以桂枝加附子汤为基础，重用附子为君，活用祛风通络破瘀药以达温阳散寒、通络止痛之效。方中附子祛邪气、补真阳、止痹痛［1］；桂枝、麻黄发汗散寒；黄芪、白术、防风固表祛邪；白芍、知母防阳甚伤阴，有扶阳存阴之意；川芎、土鳖虫破瘀行血通络；羌活、独活祛一身上下风湿邪气；淫羊藿、薏苡仁通经活络、温阳健脾；茯苓、生姜健脾温中。桂枝加附子汤原方中附子用量为一枚，约为现今剂量15 g［2］，化裁后方中附子用量增加，一是风湿病多为顽疾，非量大力专不可攻之，实际用量需根据患者出汗量及畏寒恶风等症状灵活加减；二是桂枝、麻黄发汗散寒，附子用量增大助阳并防因表虚而阳气耗散。全方构方严谨，上下、表里兼治，扶阳存阴同求，祛邪不忘顾护脾胃，共奏扶正祛邪之功。

2 病机分析

彭江云教授师从吴生元教授，在长期的跟师学习以及临床总结中，发现该方治疗各种风湿病疗效甚佳。由于风湿病病因不明，临床表现各异，在治疗上也存在多重困难。彭江云教授发现，地理位置及环境气候因素对云南当地患者影响颇大，也导致大多数患者发病主要以寒湿为患。由于风湿病病程较长，易损耗正气，加之长期感受寒湿邪气耗伤人体阳气，最终形成本虚标实的病理特点，尤其在尪痹、大偻及骨痹中寒湿为患、阳气亏虚的表现更加明显。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《医宗金鉴》言：“久病骨痹，复感于邪……脊以代头，伛偻不直之证，是邪内传于肾，则为肾痹也。”彭江云教授认为，大偻的发生与肾阳及督脉密切相关，肾阳为人体阳气根本，督脉又称“阳脉之海”，统摄一身阳气。若肾阳亏虚，阳气升发不足，则督脉空虚，易导致邪气侵袭，其中尤以腰府受邪最甚，故其发病内责于肾虚督寒、阳气亏虚，外感于风寒湿邪［3］，内外合邪发为本病，病理性质多为本虚标实，其病位在肾与督脉，治疗上当助阳益肾、强督祛邪［4］。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”彭江云教授认为，尪痹的基本病机为阳虚邪凑［5］，“邪之所凑，其气必虚”，机体反复遭受风寒湿气侵袭，耗伤卫阳，无法抵御、驱逐邪气，致使邪气由表入里，侵袭四肢百窍。又因阳气不足、寒邪凝滞，无法鼓邪外出，遂留滞于四肢關节、经络，阻滞经气运行，最终因营卫不和、阳气虚羸，邪气留滞发为本病，故其病位在四肢关节、经络，病理性质为本虚标实，治疗上当扶正祛邪、调和营卫［6］。《素问·长刺节论篇》言：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”彭江云教授认为，禀赋不足、肝肾亏虚及劳逸过度为骨痹发病基础［7］。然而，在长期临床实践中，彭江云教授还发现骨痹患者大多以肝肾亏虚、阳虚寒凝为发病要点。其发病机制与尪痹相似，然骨痹病理性质更偏于以本虚为主，病位亦在四肢关节、经络，治疗上首以固本补虚，次以散寒祛邪。故彭江云教授结合病因病机，秉持着辨证论治中异病同治的思想，在大量临床经验基础上运用桂枝加附子汤治疗尪痹、大偻、骨痹，疗效甚佳。

3 尪痹案

患者，女，36岁，2022年2月18日就诊。以反复双手指间关节、掌指关节、腕关节疼痛1年余，再发加重1周为主诉。患者1年前因接触凉水后感双手指关节发凉，隐隐作痛，保暖后可缓解，故未行治疗。期间双手指关节间断性疼痛，并累及双腕关节，自行在家予“膏药”外贴，疼痛可缓解。后双手、双腕关节疼痛加重，伴有明显晨僵，时感双手活动不利，遂至云南省某三甲医院就诊。查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体升高，诊断为类风湿关节炎。遂予甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；叶酸片每次10 mg，每周1次，口服。服药期间，关节疼痛时发时止，后加用来氟米特片每次10 mg，每日1次，口服。期间病情平稳，偶有关节疼痛。1周前因天气变化病情加重，来诊时诉双手指关节疼痛加重，伴明显晨僵，平素畏寒恶风，四肢不温，胃脘部时有疼痛，恶心欲呕，近1周饮食睡眠欠佳，二便尚可，舌质淡，苔白，脉沉细。既往无特殊。中医诊断：尪痹（寒湿痹阻证）。治宜温阳通络、散寒除湿，方选桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎3 h）60 g，桂枝、白术、川芎、防风、羌活、白芍、知母、淫羊藿各15 g，炙麻黄、白豆蔻、秦艽、威灵仙各10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5剂，每剂服4次，每日3次，加3片生姜水煎，饭后温服。

2022年2月27日二诊，患者畏寒减轻，期间胃脘未出现疼痛，但仍感双手、双腕关节疼痛、晨僵，纳眠欠佳，二便调。舌淡，苔白，脉沉细。继续予上方加土鳖虫5 g。5剂，煎服方法同前。

2022年3月7日三诊，患者双手、双腕疼痛较前减轻，畏寒恶风减轻，仍有晨僵，纳眠改善，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。继续予上方5剂，煎服方法同前。

2022年3月15日四诊，患者双手疼痛明显缓解，仍感晨僵，畏寒减轻，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。白附片改为30 g，继予上方5剂。后随诊，已无关节疼痛，晨僵明显缓解，病情平稳。

按语：患者素来畏风寒，双手、双腕关节表现以寒象为主，加之晨僵明显，此为风寒湿邪阻滞筋脉，气机不畅，不通则痛；寒邪阻滞四肢经脉，致使阳气被遏，无以温煦肢节，故四肢不温；结合舌脉症及体征，辨证为寒湿痹阻证。肾阳为一身阳气之根本，肾阳亏则一身阳气亏，故方以桂枝加附子汤为基础加减，取外散风寒、内温肾阳、通经活络，以达表里兼顾之意。重用附片为君其意有三：一为温脾阳，患者胃脘不适纳食欠佳，配伍茯苓、白豆蔻、薏苡仁可温脾阳、化寒湿、助脾运；二为助肾阳，配伍淫羊藿补肾助阳以散体内寒邪；三为散寒止痛，配伍羌活、川芎、土鳖虫、秦艽、威灵仙等通络之品，主散上肢寒邪，通上肢经络，止痛效果甚佳；配伍桂枝、白芍調和营卫；炙麻黄发汗解表散寒；再以黄芪、白术、防风固表补气，外散风寒之时不忘固表以防风寒之邪反复；知母敛阴存阴；淫羊藿、薏苡仁合用既可通经络，又可护脾胃。全方散寒温阳、通络止痛、表里兼顾，使得内外风寒湿邪尽除，同时固表助阳，以防邪气反复。二诊加土鳖虫、秦艽以增强通经活络之效，又恐伤其脾胃，故在一诊后脾胃健运的基础上加用。三诊、四诊除主症外，余症皆减，另减小附子剂量，恐阳甚伤及阴津。

4 大偻案

患者，男，28岁，2020年11月12日就诊。以反复腰骶部疼痛7年，腰部活动受限1年，再发加重1个月为主诉。患者7年前无明显诱因出现腰部疼痛，至当地诊所行针灸、推拿治疗，疼痛有所缓解但未完全好转。后至昆明某医院就诊，诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶肠溶片口服，发作时口服抗炎镇痛药（不详），但病情控制不佳。

1年前出现弯腰困难、活动受限，予阿达木单抗皮下注射，半个月1次，连续使用3个月，病情能够控制，未进一步进展。1个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛加重，夜间翻身困难，凌晨1：00—2：00疼痛尤甚，晨起腰部僵硬，活动受限，时有双膝关节疼痛，近1年畏寒明显，自觉腰部以下冰凉，如行水中，纳可眠差，大便正常，小便清长频多，舌淡红，苔白腻，脉沉。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）。治宜温肾强督、散寒通络，方选桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎3 h）90 g，桂枝、白术、川芎、防风、独活、杜仲、烫狗脊、桑寄生、白芍、知母、淫羊藿各15 g，炙麻黄、白豆蔻、土鳖虫各10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5剂，每剂服4次，每日3次，加3片生姜水煎，饭后温服。

2020年11月19日二诊，患者腰骶部疼痛缓解，夜间睡眠改善，仍感晨起腰部僵硬，活动受限，时有胃脘隐痛，纳可眠欠佳，大便正常，小便清长，舌淡红，舌根白腻，脉沉。上方加白豆蔻10 g，石菖蒲10 g。5剂，煎服方法同前。

2020年11月27日三诊，患者腰以下冰凉明显好转，腰骶部疼痛明显缓解，腰部活动受限，晨僵，胃脘痛减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。继予上方5剂，煎服方法同前，配合脊柱操每次30 min，每日2次。后随诊，配合脊柱操后偶有腰骶部疼痛。

按语：本例患病时间较长，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，久病累及肝肾，“腰为肾之府”，肾虚则腰府不用，故出现腰骶疼痛、活动受限；阳虚则督脉失养、腰骶冰凉如坐水中；又恰逢凌晨阴寒之时，身之阳气不足无以抵抗外部阴邪之气，故夜间疼痛加重；机体阴寒之气聚集，阴消阳长之时寒气阻滞经脉，故晨起腰背僵硬。结合舌脉，总属肾阳虚衰、寒湿凝集、督脉失养、筋脉阻滞，辨证为肾虚督寒证。方中重用白附片为君，补火助阳；配伍桂枝、炙麻黄散寒除湿；配伍黄芪、白术、防风固表助阳气；配伍独活、杜仲、烫狗脊、桑寄生、淫羊藿补肾强腰膝、祛湿通经络；久病入络，配伍川芎、土鳖虫破瘀通经；白芍、知母阳中求阴；茯苓、薏苡仁健脾除湿通经。全方配伍重在温阳、益肾、强督，使阳气升、寒气散、督强骨健。二诊患者胃脘不适，实为祛风除湿之品伤及脾胃，故投以白豆蔻、石菖蒲健脾燥湿，顾护脾胃。三诊患者病情明显缓解，予脊柱操内外合治。后随诊腰部活动改善，故改投补肾强督治尪方以补肾强督、温阳散寒。

5 骨痹案

患者，女，62岁，2021年3月20日就诊。以双膝、双肘关节交替疼痛10 d为主诉。患者为餐馆洗碗工，平素多接触凉水，10 d前下班后出现双膝、双肘交替疼痛，关节处怕冷明显，得温痛减，自行购买膏药外用，疼痛无缓解，遂来诊。症见双膝、双肘关节疼痛，遇寒加重，得温痛减，恶寒怕冷，余无不适，纳眠可，大便偏稀，每日2次，小便正常。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。予完善相关检查后，中医诊断：骨痹（寒湿痹阻证）。治宜散寒除湿、通络止痛，方予桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎3 h）60 g，桂枝、白术、川芎、防风、独活、羌活、杜仲、桑寄生、牛膝、白芍、知母、山药、淫羊藿各15 g，炙麻黄、石菖蒲各10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5剂，每剂服4次，每日3次，加3片生姜水煎，饭后温服。嘱注意关节保暖，适当关节活动。

2021年3月19日二诊，患者关节怕冷减轻，左肘关节疼痛明显缓解，双膝、右肘仍有痛感，纳眠可，大便已成形，每日1次，小便正常，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。继续予上方5剂，煎服方法同前。

2021年3月28日三诊，患者关节疼痛明显缓解，怕冷明显改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细。继续原方5剂。后随诊，病情平稳。

按语：患者年迈肾阳亏虚，加之长期所处环境湿冷，久站久立伤及筋骨，寒湿之邪侵袭机体，导致寒湿之邪留恋机体，继而发为本病。患者长期双手接触凉水且久站劳累，加之寒湿阻滞筋脉，故出现双腕、双膝疼痛；阳气本虚，寒湿侵袭机体，进一步使阳气被遏制，故恶寒怕冷；寒湿侵袭脾胃，清浊不分，故大便稀溏；结合舌脉症，辨证为寒湿痹阻证，治疗当补肾固阳、散寒除湿、通络止痛。方中重用白附片补肾固阳；配伍桂枝、炙麻黄散寒除湿；配伍黄芪、白术、防风益气固表；川芎通经活络；羌活通上肢经络、祛上肢风湿；独活、杜仲、牛膝、桑寄生温下肢经脉、除下肢寒湿；薏苡仁、淫羊藿、石菖蒲温脾散寒利湿；茯苓、山药健脾养胃。全方配伍上下分消、表里同治，使得寒湿之邪自表里上下祛除，再巩固一身之阳，实为“阳密乃固”。二诊、三诊患者寒湿已除，后随诊改投骨痹方，以补益肝肾、祛风除湿，故此得效。

6 小 结

彭江云教授在辨证论治尪痹、大偻及骨痹时皆因人制宜，以病因病机为根本，选用桂枝加附子汤，根据个人临床症状加减，不拘泥于本方而更甚于本方。如本例尪痹患者以上肢关节疼痛为主，故原方去独活，加秦艽、威灵仙以祛上肢风湿邪气，同时不掩盖防风、黄芪、白术固表防邪，桂枝、白芍调和营卫之效，使得标本同治、表里兼顾。因大偻以肾虚督寒发病，故原方去羌活，加补肾强腰膝的桑寄生、烫狗脊，并重用附片90 g温肾助阳、散寒强督，以达阳升寒散、督强骨健之效。另骨痹患者发病实为机体本虚，后受邪气侵扰，故以牛膝、独活、桑寄生、杜仲补肝肾、强筋骨；以附片60 g固阳散寒，以行固本祛邪之用。临床上，若阳虚甚者，可增加白附片剂量以壮补真阳；若目赤痒痛，可加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；若仅上肢关节疼痛，可去独活，加秦艽、伸筋草使祛风除湿力专上肢；若仅下肢关节疼痛，则去羌活，加杜仲、骨碎补、透骨草使力主下肢；若脾胃虚弱者，可加白豆蔻、石菖蒲、山药健脾益气。凡确定疾病病机为风寒湿邪外扰，而机体阳气亏虚，皆可运用加味附子桂枝汤随症加减，临床获效甚佳。彭江云教授认为，桂枝加附子汤精妙之处在于扶阳不忘存阴，祛邪不忘顾护脾胃，能够同时祛除表里之邪，固补表里虚羸，同时能够灵活加减，使药直达病所。

参考文献

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收稿日期：2022-10-10；修回日期：2022-12-05

基金项目：国家中医临床研究基地项目（国中医药科技函﹝2018﹞131号）；国家自然科学基金项目（81960863，82160901）

作者單位：1.云南中医药大学，云南 昆明 650011；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

通信作者：彭江云