蒋方杰 马文 肖金玉

(安康市人民医院,陕西 安康 725000)

重症感染性休克是急诊科常见的急危重症,目前,临床上已经证实液体复苏是感染性休克患者救治的重要手段之一,但是部分患者常由于液体正平衡加重肺间质及肺泡水肿影响感染控制,导致患者预后不佳[1]。连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)属于是一种新型的治疗方法,能快速清除炎性介质,稳定患者血流动力学水平,能及时均衡机体水、电解质、酸碱平衡,但是不同治疗方法对重症感染性休克患者血气水平的影响研究较少[2]。因此,本文探讨液体复苏与连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)在重症感染性休克患者中的临床疗效及对血气分析指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2021年7月我院收治的重症感染性休克患者98例,随机分为对照组和观察组,各49例。对照组中男26例,女23例,年龄44～75岁,平均年龄(61.39±6.32)岁;体质量指数(BMI)(19～32)kg/m2,平均BMI(24.69±3.42)kg/m2;病程1～7 d,平均病程(3.51±0.38)d;感染部位:腹部13例,胸腔17例,肺部15例,其他4例。观察组中男28例,女21例,年龄42～74岁,平均年龄(61.43±6.38)岁;BMI 18～33 kg/m2,平均BMI(24.73±3.47)kg/m2;病程1～8 d,平均病程(3.58±0.41)d;感染部位:腹部10例,胸腔18例,肺部16例,其他5例。纳入标准:符合重症感染性休克诊断标准[3],进行有创、无创机械通气(MV)治疗;年龄18～75岁,病情稳定;均无液体复苏与CVVH治疗过敏史、禁忌症,且患者均可耐受。排除标准:凝血功能异常、器质性疾病或伴有自身免疫系统疾病者;急性生理与慢性健康评估系统II(APACHE II)评分<15分;严重肝肾功能异常、心律失常或难以耐受体外循环者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组入院后均给予常规方法治疗,加强患者抗感染、抗炎、液体复苏治疗,常规给予血管活性药物应用,强化呼吸道管理、机械通气等方法干预。对照组采用液体复苏治疗:(1)液体复苏标准:常规放置中心静脉导管及动脉留置管,积极给予广谱抗生素及液体复苏治疗,中心静脉压(CVP)为8～12 mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg[4]。(2)液体复苏干预方法。对于确诊患者于1 h内输入林格液500 mL混合5%人血白蛋白250 mL,随后输液速度调整为晶体500～1 000 mL/h或胶体300～500 mL/h,直到CVP达到8～12 mmHg,待CVP达标后评估MAP。对于MAP达标者结合维持MAP所需调整输液速度,对于MAP未达标者联合使用去甲肾上腺素活多巴胺,完成输液速度的调整。观察组联合CVVH治疗。根据患者疾病严重程度,采用Seldinger法经右颈内静脉或股静脉进行穿刺,常规留置双腔导管。帮助患者建立静脉通道,采用Prismaflex8.0血液净化机(购自于美国百特公司)进行治疗,借助M150滤器(AN69膜,面积为1.5 m2),采用血浆滤过基础置换配方及稀释方法补液,控制血容量在120～200 mL/min,置换液流量为2 L/h,每4 h检测患者凝血功能,评估患者预后,滤器每天更换一次,连续完成3 d治疗。治疗期间加强患者出血监测,对于存在出血倾向者,常规给予普通肝素、低分子肝素等药物干预,疗程完毕后对患者完成28 d随访(随访方式以门诊随访为主)。

1.3观察指标 两组治疗前、治疗后1、3 d采用酶联免疫吸附试验测定患者炎性因子水平[白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)];采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平;两组治疗前、治疗后1、3 d采用血气分析仪测定血气指标[pH值、乳酸(Lac)、碱剩余(BE)]水平;治疗预后,记录两组机械通气(MV)时间、24 h输液量、ICU住院时间及24 h去甲肾上腺素用量;两组疗程后均完成28 d随访,记录患者MODS、病死率。

2 结 果

2.1两组患者炎性因子比较 治疗前,两组患者炎性因子无统计意义(P>0.05);治疗后1 d、3 d,两组患者炎性因子低于治疗前(P<0.05),观察组治疗1 d、3 d后IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎性因子比较

2.2两组患者血气水平比较 治疗前,两组血气水平无统计意义(P>0.05);治疗后,两组1 d、3 d pH水平无统计意义(P>0.05);两组治疗后1 d、3 d Lac水平低于治疗前(P<0.05);BE水平高于治疗前(P<0.05),观察组治疗后1 d、3 d Lac水平低于对照组(P<0.05);BE水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血气水平比较

2.3两组治疗预后比较 两组24 h去甲肾上腺素用量无统计意义(P>0.05);观察组MV时间、24 h输液量、ICU住院时间、治疗后28 d MODS及病死率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗预后比较

3 讨 论

CVVH属于是一种新型的治疗方法,通过模仿肾小球的滤过原理,将动脉血活静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中,血浆内的水与溶于其中的中小分子溶质以对流方式被清除。由于体外循环血量较少,血流速度相对较慢,对于血流动力学不稳定患者更安全,有助于维持患者血气水平稳定。本文结果显示,观察组治疗1 d、3 d后IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平(P<0.05),表明液体复苏与CVVH能降低重症感染性休克患者炎性因子,且CVVH治疗降低效果更加。

有研究[5]证实,动脉蓄热器分析测量BE是间接评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度、持续时间的敏感指标,能独立预测创伤后并发症及病死率。有研究[6]表明,Lac水平能作为评估疾病严重程度、预后指标之一,积极采取有效的措施清除血Lac,能改善组织细胞灌注和氧合。本文结果显示,观察组治疗后1 d、3 d Lac水平低于对照组(P<0.05);BE水平高于对照组(P<0.05),表明CVVH能改善重症感染休克患者血气水平。与顾华杰研究[7]结果相似。本文结果还显示,两组24 h去甲肾上腺素用量无统计意义(P>0.05);观察组MV时间、24 h输液量、ICU住院时间、治疗后28 d MODS及病死率均低于对照组(P<0.05),表面CVVH能缩短重症感染休克患者恢复时间,降低患者MODS、病死率,能获得良好的远期预后。

综上所述,液体复苏与CVVH用于重症感染休克患者中均能获得良好效果,但是后者降低炎性因子更加明显,能改善患者血气指标,能降低患者远期病死率,可获得良好的治疗预后。