黄 勇，李 頔，王 娜，冉娅娟，雷筱梅，钱 妍

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

随着老年人口的不断增长，慢性非传染性疾病（简称慢病）已呈现出高发态势，数据显示，我国老年人患1 种及以上慢病的比例高达75%，患2 种以上慢病的比例高达50%［1］。我国目前已建立了多层次的医疗体系，多种老年慢病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等轻症或稳定期患者已经下沉至社区卫生机构和居家进行治疗和管理，社区和社区卫生机构将是慢病管理的重心［2］。慢病防治的主要方法是药物治疗和社区治疗，故社区慢病患者对高质量药学服务的需求越来越大［3］。社区药学服务是指药师以社区和社区卫生机构为载体，以社区居民为中心，提供合理用药、疾病预防、健康管理宣教等一系列服务，促进公众健康水平提高。我国社区药学服务尚处于起步阶段，还缺失相关评价指标体系。本研究中采用文献分析法、实地访谈法和专家讨论法提取出了社区药学服务相关的评价指标，采用德尔菲法层次分析构建了重庆市社区药学服务评价指标体系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 初步筛选指标

采用文献分析法，以“慢病”“社区药学服务”“评价指标”“chronic non-communicable diseases”“community pharmaceutical care”“evalution index”为中英文检索主题词和自由词，检索中国知网、万方、维普、The Cochrane Library、PubMed 等数据库。通过国务院、国家卫生健康委员会、重庆市卫生健康委员会等官方网站查询医院评审标准、合理用药监测指标、绩效考核等政策文件，对相关指标进行筛选、汇总，明确指标体系构建的理论方法和研究过程，初步形成社区药学服务评价指标的基本框架。

采用实地访谈法与问卷调查法对社区居民和社区卫生机构的医务人员进行调查和访谈，了解社区慢病患者的健康状况及药学服务需求，以及社区医务人员的专业水平情况和药学服务需求。经专家讨论，初步拟订社区药学服务的评价指标体系，包含3 个一级指标、13个二级指标及52个三级指标。

1.2 德尔菲法

确定专家组：纳入标准包括大学本科以上学历；中级职称并从事医药领域工作10年以上；副高级及以上职称并从事医药领域工作5年以上；自愿参加本研究，调查前对本研究领域有一定了解，能提供具有参考价值的意见，并能持续参加本研究至专家函询结束。

专家函询：为保证专家回复的方便性和可靠性，采用电子问卷和纸质版相结合的方式向专家进行两轮函询［4］。第一轮专家函询，请专家对各指标的重要程度采用Likert5 级评分进行评分，很重要为5、比较重要为4、一般重要为3、不太重要为2、不重要为1。填写一般情况表，选择评分的判断依据及对调查内容的熟悉程度［5］。回收问卷后根据专家评分和意见修改相关指标，整理分析结果并确定第二轮函询问卷，发放，回收，直至问卷回复意见趋于一致，结束函询［6］。

1.3 层次分析法

基于德尔菲法专家函询结果构建各因素相互关联的递阶层次模型，根据Saaty 1～9 计分法并结合专家打分的重要性均数，对评价指标体系中同级别的各个指标的重要性进行两两比较，构建判断矩阵，计算指标权重，并做一致性检验，当一致性比率（CR）＜0.1时，则一致性检验通过［7］。

1.4 统计学处理

采用Excel 2019 软件录入函询结果，计算评分的均数、标准差、变异系数、专家积极系数、专家权威程度；用层次分析法构建矩阵，计算指标权重，并行一致性检验。采用SPSS 25.0统计学软件计算肯德尔和谐系数（Kendall′s W），行χ2检验［8］。P＜0.05为专家评分具有一致性。

2 结果

2.1 专家基本情况

第一轮函询，向42 名专家发送问卷，得到了41 名专家的有效反馈；第二轮函询，研究组向参加了第一轮函询的41名专家发送问卷，得到全部有效反馈。参与两轮函询的41 位专家中，硕士研究生和博士研究生学历占58.54%；副高级和正高级职称占85.37%；从事专业领域工作平均年限为（19.0±7.5）年，年限为20年及以上的占51.22%。详见表1。

表1 参加两轮函询的41位专家的基本情况Tab.1 General information of 41 experts inquired by letter for two rounds

2.2 专家积极系数

专家积极系数代表专家参与调查的积极程度，专家积极系数（%）=有效问卷回收数/问卷发放数×100%。一般认为，超过70%为专家对研究较重视，积极性较高［9］。本次调查中，第一轮函询发出42份专家函询问卷，回收41份，专家积极系数为97.62%；第二轮函询发出41份问卷，回收41份，专家积极系数为100.00%。

2.3 专家权威程度

专家权威程度（Cr）是指专家对指标的判断依据和对调查内容熟悉程度做出的自我评价，由专家判断依据（Ca）的量化值的算术平均值和专家熟悉程度（Cs）的量化值的算术平均值共同决定量化标准，详见表2 和表3。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr取值0～1。一般认为Cr＞0.7，专家权威程度较好［10］。本研究中，Ca为0.95，Cs为0.87，Cr为0.91，说明专家组对指标的评价具有较高的权威性。

表2 判断依据的量化标准Tab.2 Quantitative criteria for the judgement basis

表3 熟悉程度的量化标准Tab.3 Quantitative criteria for the familiarity degree

2.4 专家意见的协调程度

通常用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）表示［11］。变异系数=标准差/均值，反映专家对某个指标的协调程度。通常认为变异系数应＜0.25，若某指标变异系数＞0.25，则认为专家对该条目的评价不一致。肯德尔和谐系数反映专家对全部指标的协调程度。通常变异系数越小，肯德尔和谐系数越大，代表专家一致性程度越高［12］。本研究中第一轮函询结果的变异系数为0.08～0.24，肯德尔和谐系数为0.142，P＜0.001，表明专家评分具有一致性；第二轮函询结果的变异系数为0.07～0.21，肯德尔和谐系数为0.130，P＜0.001，表明专家评分具有一致性。

2.5 指标体系的确定

以指标同时满足重要性赋值均值＞4.0、变异系数＜0.25为筛选标准［11］。第一轮函询中，各项指标的重要程度评分均数＞4.0，且变异系数＜0.25，故全部予以保留。结合专家意见和建议，对指标进行修改。如将三级指标“肺功能达标率”改为“肺功能指标改善程度”，新增三级指标“疼痛评分”“患者用药常识测评合格率”“用药偏差率”。调整后进行第二轮函询，结果显示，各项指标的重要性赋值均数为4.07～4.85，变异系数为0.07～0.21，均满足保留标准，故无变动。利用Excel软件进行处理，以层次分析法为理论基础，采用加权累加法计算，结果CR均＜0.1。最终确定了社区药学服务的评价指标体系，包含3 个一级指标、13 个二级指标及55个三级指标。咨询结果见表4至表6。

表4 一级指标咨询结果Tab.4 Results of the enquiry of first-level indexes

表5 二级指标咨询结果Tab.5 Results of the enquiry of second-level indexes

表6 三级指标咨询结果Tab.6 Results of the enquiry of third-level indexes

3 讨论

第一轮函询，专家对于二级指标中的“住院患者静脉输液”及其下属的三级指标“住院患者静脉输液使用率”、二级指标中的“集采药品”及其下属的三级指标“集采药品使用率”“集采药品达标率”等条目存在异议，其理由为指标不易获取。同时结合函询结果分析，上述指标的变异系数都接近0.25，表明专家意见存在分歧。考虑上述指标是公立医院合理用药质量考评的重要指标，可通过医联体单位内部的沟通或主管部门协商获取，经专家讨论决定予以保留，不作修改。一位专家认为“肺功能达标率”描述不适宜，建议改为“肺功能指标改善程度”，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC 等指标改善情况，其理由是呼吸道常见疾病很少以肺功能达标作为治疗目标；一位专家建议增加“疼痛评分”，以更好地描述患者的健康状况；一位专家建议增加“患者用药常识测评合格率”；一位专家建议增加“用药偏差率”，以评价患者的合理用药情况，包括通过服药时间偏差、数量偏差、漏服药、服医嘱外药等内容。经专家讨论，认为“肺功能指标改善程度”更恰当，同时新增指标可全面反映患者的健康情况和用药情况，故采纳建议。第二轮函询中向专家说明了以上情况，第二轮函询结果显示，第一轮专家提出疑问的指标均数和变异系数均得到了改善。

两轮专家函询结果中，指标评分的变异系数均小于0.25，说明专家对单个指标的意见较集中，认可度较高，肯德尔和谐系数差异有统计学意义。肯德尔和谐系数并不高，说明我国社区药学服务目前处于起步阶段，存在诸多问题，如内容针对性较弱；服务形式较单一；服务周期较随意；服务患者群较笼统，服务提供的主体不明确；服务评价指标体系缺失等。目前，我国医疗机构对社区药学服务的认知和开展情况不同，符合现状。

本研究中运用层次分析法［13］，汇总专家打分结果及计算指标的平均得分，构建判断矩阵，采用加权累加法计算权重和一致性，CR＜0.1表明矩阵通过一致性检验［14］。本研究中构建的矩阵一致性均通过。3个一级指标按权重大小排序依次为“社区患者服务（0.524 7）”“社区医院服务（0.333 8）”“服务满意度（0.141 6）”。其中，“社区患者服务”权重最大，指药师为社区患者提供一系列的药学相关服务；二级指标中，权重最大的为“社区患者服务”项下的“用药情况（0.275 3）”，三级指标中权重最大的为“用药情况”项下的“用药依从性（0.083 9）”，表明专家对这2 项指标重视程度高。通过有目标、有层次地对社区患者开展社区药学服务，以了解并改善其用药情况，提高社区患者的用药依从性，可促进合理用药。二级指标中权重最小的为“社区医院服务”项下的“基本药物的使用（0.011 0）”，三级指标中权重最小的是“基本药物的使用”项下的“住院基本药物使用率（0.002 2）”，表明专家对这2 项指标重视程度不高。自2009年国家基本药物制度正式实施以来，在降低药价、减轻群众就医负担等方面取得了明显成效，但存在基本药物目录难以满足群众需求、财政补偿不到位等不足［15］。研究组推测可能是现存的一系列问题导致了专家对该指标重视程度不高，随着医药卫生体制改革的不断深入，基本药物制度一定会愈发完善和重要。

目前，各医疗机构和医务人员对社区药学服务的认识、看法不同，对社区药学服务的思路不够系统，对社区药学服务的总体把握仍有欠缺，缺乏统一、规范、科学、合理的评价指标体系。本研究中采用文献分析法、实地访谈法和专家讨论法提取出了社区药学服务相关的评价指标，通过德尔菲法对41 名专家进行了两轮函询，构建了包含3 个一级指标、13 个二级指标及55个三级指标的重庆市社区药学服务评价指标体系，并用层次分析法得到了各个指标的权重。该指标体系具有较高的科学性、可靠性和权威性，为药师在社区提供药学服务提供了一套科学、规范的评价指标体系。但本研究尚处于理论研究阶段，还需对其普遍适用性进行实测验证，以进一步完善指标体系，提高其可操作性。