徐培钦 杨胜松

患者男,72岁,因摔伤致膝关节肿痛7 h,于2022年12月31日就诊于北京积水潭医院新街口院区创伤骨科。患者于入院16 h前骑自行车时不慎摔倒,伤及左膝,伤后感左膝肿胀、疼痛、活动受限。于急诊行X线及CT检查,提示左髌骨骨折。予以石膏固定后入院。患者既往患有高血压、糖尿病,口服药物治疗,血压及血糖控制良好。1个月前因甲状腺癌行甲状腺切除手术。否认阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。体格检查:生命体征平稳,心肺腹未见明显异常;左膝关节肿胀严重,髌前大面积淤青,髌前空虚感;伤处压痛阳性,可触及异常活动。患肢感觉及血运良好。足背动脉搏动有力。X线及CT可见左髌骨粉碎性骨折,断端移位明显,涉及髌骨关节面。术前行双下肢静脉造影未见静脉血栓形成。术前血红蛋白为131 g/L;术前凝血酶原时间(PT)为12.7 s;凝血酶原活动度(PA)为81.3%;国际标准化值(INR)为1.11;活化部分凝血酶时间(APTT)为25.8 s;纤维蛋白原(FIB)为1.96 g/L。术前评估患者可耐受手术治疗。麻醉成功后,患者仰卧位,常规铺无菌单,患肢止血带下操作。取膝关节前正中入路,切口长约15 cm,切开皮肤及皮下组织。暴露髌骨骨折端,见髌骨骨折端粉碎,骨折涉及关节面。骨折端及关节腔内形成大量凝血块,以髌上囊为显著。术中发现患者股四头肌肌腱变异,腱性部分长度仅1 cm。髌骨上极大部分区域由股四头肌直接附着;部分肌肉由髌骨上极撕裂、撕脱。清理骨折端。复位骨折端,利用纵向3枚克氏针及横向1枚克氏针固定骨折端;1根钛缆“8”字捆绑固定;1根钛缆绕髌骨环扎固定;再使用韧带线绕髌骨环扎缝合;修补髌骨两侧扩张部。冲洗切口,逐层缝合、包扎。术中因止血带下操作,出血量约20 ml。取出的凝血块评估陈旧出血量约300 ml。术毕患者安返病房。术后第1天开始常规应用依诺肝素钠注射液(40 mg,IH,QD)预防下肢深静脉血栓形成。术后第一日,患者一般状况尚可,饮食、睡眠正常,大小便正常,无黑便。查体:膝关节肿胀严重,髌前瘀斑,大腿肿胀且后方大面积瘀斑;手术切口对合良好,无红肿,少量血性渗出;患肢血运及感觉正常。术后第24小时,患者突发心前区不适,眼睑、口唇、甲床苍白。患者发病时心率70次/min,血压:90/51 mmHg,心电图:窦性心律。完善血常规,血红蛋白68 g/L,凝血功能:PT:14.5 s,PA:66.1%,INR:1.26,APTT:29.9 s,FIB:4.73 g/L。患者不明原因出现贫血,停用依诺肝素钠注射液(仅应用1天),患肢膝关节冰敷、加压包扎,并紧急予以输悬浮红细胞联合血浆治疗。经治疗患者症状改善,患者血红蛋白显著提升。待患者病情稳定后予以口服铁剂继续治疗。

讨论本例患者股四头肌肌腱长度仅约1 cm,但术中可见其髌骨上极大部分区域被股四头肌肌肉部分附着;但尚未找到此种情况的报道[1-10]。全膝关节置换患者术后血红蛋白含量总比估算的术中出血更低,隐性失血多为软组织间渗血,难以估计。本例患者髌骨骨折诊断明确,受伤机制为间接暴力导致的骨折,符合手术指征。患者的治疗符合骨折治疗的AO指征,但是单纯髌骨骨折的报道中尚未发现出血量大于1 000 ml的病例。本例依据血红蛋白的变化,评估患者失血量约2 500 ml,包括患者术中20 ml的出血及300 ml陈旧出血量,术后隐性失血量约2 100 ml。患者大量失血的原因分析:(1)股四头肌肌腱变异,股四头肌肌肉附着于髌骨,因间接暴力,股四头肌强力收缩;部分肌肉撕裂,撕裂的肌肉内存在小动脉可能。术中应用止血带操作,未进行电凝止血,损伤的血管术后继续失血。(2)术后应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓,但抗凝药物导致凝血功能异常,术后继续失血。(3)骨折端涉及到髌骨的中1/3,伤及髌骨的滋养动脉可能。术后该动脉继续失血。(4)老年患者,合并有高血压及糖尿病,患者血管功能差。除术中可见的出血,可能忽略了软组织间的渗血以及由于各种溶血反应造成的血红蛋白丢失,尤其是软组织间的渗血是难以估量的。总之,髌骨骨折并非一个简单的骨折,尤其老年髌骨骨折更具有挑战,术中、术后可能出现很多难以预测意外情况,术前需要详细评估。术中需要尽可能微创的操作,尤其对于术中发现膝关节腔内形成大量凝血块,或者是股四头肌肌腱变异患者,建议术后松止血带,彻底止血后再行缝合及加压包扎。

图1 患者术前正、侧位X线片可见髌骨粉碎性骨折、骨折端分离 图2 患者术后正、侧位X线片显示骨折端对位对线良好、内固定物位置良好