张育先 何松蓬 何丽兴

广东省佛山市中医院三水医院麻醉科 528100

带状疱疹性神经痛是指带状疱疹在治愈后,仍残留持续性、长期性的疼痛,此类患者具有痛觉过敏、感觉异常等神经病理性疼痛[1]。其中60岁以上老年带状疱疹患者的神经痛发生率可高达60%,目前主要以药物治疗为基础联合神经阻滞等手段[2]。临床通常选择椎旁神经阻滞,但由于老年患者心肺储备功能不足,基础代谢率下降,更容易出现循环紊乱等不良反应的发生,降低术后康复效果,严重影响老年人的精神健康和生活质量[3]。竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种将局麻药注射于竖脊肌深面与椎体横突之间的技术,局麻药物在筋膜内扩散,可以使注药点附近的脊神经被阻滞,此种方式常应用于胸外科、脊柱外科等手术中[4]。将其用于老年带状疱疹性神经痛中可能会更有效。故本文旨在探讨ESPB治疗老年带状疱疹性神经痛的效果,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月来我院就诊的91例老年(胸部)带状疱疹性神经痛患者作为观察对象,且均经患者家属同意并签署知情同意书。将患者分为对照组(n=45)和观察组(n=46)。对照组男24例,女21例;年龄66～80岁,平均年龄(74.27±5.61)岁;BMI 19～23,平均BMI 21.15±1.21;带状疱疹性神经痛病程20～30d,平均病程(24.32±3.38)d;ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级33例。观察组男24例,女22例;年龄66～81岁,平均年龄(74.74±5.57)岁;BMI 19～23,平均BMI 21.17±1.25;带状疱疹性神经痛病程20～30d,平均病程(24.01±2.94)d;ASA分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级36例。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合带状疱疹引起的神经痛诊断标准[5];(2)患者病程20～30d;(3)年龄>60岁者的老年患者;(4)疱疹皮损范围为胸段脊神经支配区域。排除标准:(1)穿刺点皮肤破溃;(2)合并较为严重的基础性疾病;(3)有精神疾病或存在认知功能障碍;(4)凝血异常,局麻药物过敏。

1.2 方法 两组均行抗病毒、营养神经和口服镇痛药物治疗:维生素B12口服,1～4片/d;普瑞巴林口服,75mg/次,2次/d;阿昔洛韦口服,0.2g/次,5次/d;洛索洛芬钠片口服,1片/次,3次/d。对照组予以椎旁神经阻滞治疗,根据患者疼痛区域,确定阻滞范围,选定穿刺点后常规消毒,椎体棘突上缘旁3cm处做标记,选择10cm的腰穿针垂直刺入患者皮肤同侧的椎板处,同时将针头向外侧倾斜,或向外移动重新刺入透横突间韧带,在确定注气没有阻力时或无脑脊液后,注入镇痛剂。1次/d,连续注射1周。观察组予以竖脊肌平面阻滞治疗,评估患者的皮疹及疼痛区域,确定受损的神经区域,若患者在胸背部出现带状疱疹,则需在竖脊肌平面阻滞穿刺,其目标位置为T5横突表面;若在胸腹部出现带状疱疹,则需在竖脊肌平面同侧T7横突表面。采用超声长轴切面从C7椎体开始往下依次定位T5或T7椎体横突,明确位置后穿刺。采取平面内进针,当针尖到达横突面回抽,予以注射0.25%利多卡因+维生素B12注射液0.5mg+地塞米松5mg+0.9%氯化钠注射液混合液20～30ml。超声下可见横突表面被液性暗区包绕、退针、消毒、辅料覆盖。阻滞由同一麻醉医师进行,1次/d,连续注射1周。两组均观察3个月。

1.3 观察指标 观察治疗后临床疗效、疼痛数字评分(VAS)、睡眠状况自评量表(SRSS)评分及不良反应发生情况。

1.3.1 临床疗效[6]。显效:患者机体疼痛等不良症状消失,睡眠正常,疼痛评分降低>95%;有效:患者机体疼痛等不良症状有所改善,失眠状况改善,疼痛评分降低75%～94%;无效:患者机体疼痛症状无明显改善,失眠有所改善,疼痛评分降低<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总效率×100%。

1.3.2 VAS评分。在患者治疗前及治疗后1周、1个月、2个月、3个月采用VAS评估疼痛程度[7]。分值为0～10分,分数与疼痛程度成正比,无痛为0分;疼痛较轻为1～3分;疼痛适中为4～6分;疼痛较重为7～9分;剧烈疼痛为10分。

1.3.3 SRSS评分。在治疗前及治疗后1周、1个月、2个月、3个月运用SRSS评价患者睡眠情况。总分值为4分,得分越高,患者睡眠质量越差。

1.3.4 不良反应。治疗期间统计患者头痛、气胸、血肿的发生率。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比 治疗后,观察组患者治疗总有效率为93.48%,高于对照组的77.78%(χ2=4.579,P=0.032<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组患者VAS评分对比 治疗前,两组VAS评分无明显差异(P>0.05)。治疗后1周、1个月、2个月、3个月两组VAS评分均下降,且观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者VAS评分对比分)

2.3 两组患者睡眠状况对比 治疗前,两组SRSS评分表无明显差异(P>0.05)。治疗后1周、1个月、2个月、3个月两组SRSS评分均下降,且观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者睡眠状况对比分)

2.4 两组患者不良反应对比 观察组患者不良反应发生率为4.35%,低于对照组的22.22%(χ2=6.348,P=0.012<0.05),见表4。

表4 两组患者不良反应对比[n(%)]

3 讨论

老年(胸部)带状疱疹性神经痛是带状疱疹发病后引发的神经损伤,从而导致患者出现病理性疼痛。但由于老年患者心肺功能较差,耐受血流动力学波动的能力下降,身体机能退化,因而目前治疗主要以缓解神经痛,改善患者的睡眠治疗为主要目的[8]。临床通常在药物干预的基础上辅以神经阻滞,临床通常选择椎旁神经阻滞治疗,但对于带状疱疹范围较大的患者,需要采取多节段的穿刺缓解疼痛,但增加的操作会增加不良反应的发生[9]。因此选择合适的神经阻滞方式至关重要。脊神经分为背侧支与腹侧支,ESPB能够覆盖脊神经两侧支走行的范围,使得其支配的相应体表感觉区域暂时失去感觉,同时此种阻滞完全可逆。其次,ESPB治疗中所使用的药物能够通过筋膜扩散,经侧支与腹侧支达到最终的镇痛效果。

ESPB治疗是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术,其中的药物能够通过肋间内外肌到达病灶处,部分药物可至椎旁区域,抑制疼痛的发生。本文中,观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05),表明ESPB治疗老年(胸部)带状疱疹性神经疼痛效果较好。可能的原因是:ESPB治疗作用于胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位,在神经干、神经节周围注入药物,抑制病毒的转运,降低周围神经的传导,抑制内脏痛的发展。其次ESPB的阻滞平面可达T2～9脊神经支配区域,这些区域与胸腔镜手术的刺激范围基本吻合,通过超声明确刺激部位,在超声显像下对脊椎横突与竖脊肌进行识别,通过超声明确刺激部位,缓解疼痛,因此ESPB阻滞成功率高。另外联合神经阻滞的药物维生素B12,降低炎性物质的产生并抑制炎性因子向炎症部位移动,达到抑制神经损伤的作用,服用阿昔洛韦可阻断神经病理性疼痛的恶性循环并阻断痛觉神经的传导、阻滞交感神经,使局部血管扩张改善局部血液循环,利多卡因促进核酸和蛋白质合成,改善受损神经的营养,最终达到疼痛缓解的目的[10]。

本文中,治疗后1周、1个月、2个月、3个月两组患者的VAS评分、SRSS评分均下降,且观察组均低于对照组(P<0.05);观察组患者不良反应发生率低于对照组(P<0.05),表明ESPB治疗老年(胸部)带状疱疹性神经疼痛,可更好减轻疼痛和减少不良反应发生,提高睡眠质量。可能的原因是:ESPB治疗作用于竖脊肌深面的T5椎体横突表面上,对局部注射药物,进而阻断脊神经所带来的疼痛,药物通过筋膜扩散对筋膜内行走的神经产生阻滞,从而降低痛觉的传导,通过对神经缺损的修复,减低炎性因子,缓解带状疱疹所带来的神经痛,抑制病毒沿神经运输,调节患者免疫功能,及时有效控制病情,镇痛作用较好,睡眠质量得到恢复[11]。其次,ESPB治疗的超声图像容易识别,且横突上无重要血管、神经和器官分布,因此可减轻神经损伤,避免阻滞失败,减少气胸和血肿的发生。

综上所述,ESPB在治疗老年(胸部)带状疱疹性神经疼痛患者中的效果确切,可更好减轻疼痛和减少不良反应发生,提高睡眠质量。