耿 倩,蔡 艳,周 竹,范志立

(1.昆明医科大学第一附属医院 肾脏内科/云南省慢性肾病临床医学研究中心,云南 昆明 650032;2.个旧市人民医院/昆明医科大学第五附属医院 肾脏病科,云南 个旧 661000)

1 临床资料

患者,女,52岁,因“下肢浮肿、泡沫尿2月余,胸闷1月”于2022年09月26日入院。患者于2月前双下肢浮肿,伴尿中泡沫增多,未重视。1月前感活动后胸闷、心悸、气促,伴上腹隐痛、恶心、纳差、乏力,到外院就诊,考虑肾病综合征、胃窦溃疡A2期;予“强的松片 50mg/d、环磷酰胺(具体剂量不详)”治疗。1周前患者感上症加重,自行予“强的松片 50mg/d”。既往体健。查体:BP:87/55mmHg,体重46Kg,颜面、眼睑轻肿,心肺无异常。上腹正中压痛,移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。

辅助检查:血常规:白细胞6.3*109/L,红细胞3.02*1012/L,血红蛋白89g/L,血小板328*109/L;粪便隐血阴性;尿常规:尿蛋白4+;24 h尿蛋白定量10.30g/24h;肌酐 255umol/L;白蛋白 14.1g/L,总胆固醇 9.37mmol/L,肾脏B超:双肾大小正常,皮质回声略增强。外院胃镜检查:胃溃疡A2期,慢性非萎缩性胃炎。多次建议患者肾脏穿刺活检,患者拒绝,予醋酸泼尼松片45mg 口服 1次/d;环磷酰胺 0.2g、0.4g、0.4g 静滴 1次/d,10月14日出院,出院时复查白蛋白 22.1g/L,肌酐 187umol/L,尿常规:尿蛋白4+;24 h尿蛋白定量18.05g/24h。11月9日复查白蛋白 19.4g/L,肌酐 254umol/L;尿常规:尿蛋白(4+);24 h尿蛋白定量13.90g/24h;再次建议患者行肾穿刺活检,患者同意,11月26日行肾脏穿刺活检,(金域检验)免疫荧光:IgG9阴性;IgA阴性;IgM(+);C3(+-);C1q阴性,见图1。电镜下见毛细血管内皮细胞空泡变性明显,毛细血管襻部分受压,基底膜节段性增厚,厚约250～600nm。足突弥漫融合。系膜细胞和基质增生。无电子致密物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性。小动脉管壁增厚,见图2。光镜下见肾小球15个,其中6个肾小球硬化,大量粉染、均质、无结构物质沉积在肾小球系膜区,部分系膜区增宽,毛细血管襻受压,可见细胞性、小细胞性新月体各1个。肾小管上皮细胞呈空泡、颗粒样变性,肾间质纤维化,小动脉管壁增厚,见图3。小结:符合淀粉样变性肾病,建议做刚果红、氧化刚果红、K、入、AA染色。

图1 免疫荧光:IgM(+),无免疫复合物沉积

图2 电镜下肾小球基底膜节段性增厚,足突弥漫融合,大量纤维样物质沉积于肾间质、基底膜

图3 光镜下大量粉染、均质、无结构物质沉积于肾小球系膜区,毛细血管襻受压,可见细胞性、小细胞性新月体各1个。肾间质见粉染的蛋白样物质沉积,小动脉管壁增厚,管腔狭窄

2 讨论

淀粉样变的发生率约0.8/10万[1],包括轻链型(light-amyloidosis,AL)、重链型(heavy-amyloidosis,AH)、重+轻型(heavy-and light-amyloidosis,AHL)。全身各器官均可受累,累积肾脏称肾淀粉样变。

AL型肾淀粉样变临床表现无特异性,易漏诊、误诊[2]。中国AL肾淀粉样变中约63.6%的患者表现为肾病综合征,肾病综合征表现者若伴低血压,则更有可能为淀粉样变[3]。好发于中老年,男性多见,肾小球损害为主,病变程度与肾功密切相关[4]。该患者为中老年女性,主因下肢浮肿、胸闷、泡沫尿入院,结合24h尿蛋白定量、血脂水平,且血压偏低、肾功能不全,均提示肾淀粉样变可能。

病理组织学检查仍是诊断淀粉样变性的金标准,肾脏常作为首选病检部位,因其敏感度较高。该患者肾脏组织经刚果红染色符合诊断肾脏淀粉样变性。由于患者经济等原因,未能进一步行基因、蛋白质组学检测分型,诊断上存在一定缺陷。淀粉样变通常沉积于胃肠道粘膜下层,仅约1%的患者出现消化道症状。目前关于淀粉样变胃肠受累的病例报道较少[5,6]。该患者未能行胃组织病理活检,明确胃溃疡是否由淀粉样变胃部受累所致。

通过本例报道,提高同行对于早期肾淀粉样变的认识,及时开展肾脏病理活检,并注意肾外表现,避免漏诊。在无条件肾脏穿刺时,如何筛查淀粉样肾病。血免疫固定电泳及尿本周氏蛋白在诊断AL型肾淀粉样变敏感性高,有助于筛查AL型肾淀粉样变[7]。补体C3与肾脏疾病密切相关,可作为淀粉样肾病的早期筛查指标,与尿蛋白联合可提高敏感性[8,9]。以上仅作为淀粉样肾病的早期筛查指标,阴性仍不能排除,目前仍无高度敏感、特异性强的实验室指标,需进一步研究。