袁丽华

（南通瑞慈医院/扬州大学第四临床医学院内分泌科，江苏 226010）

胫前色素斑（pigmented pretibial patches,PPP）是指糖尿病患者下肢胫前区域出现的扁平暗红色丘疹,随着病情的发展演变成色素过度沉着的凹陷萎缩斑[1]。ROMANO 等[2]流行病学调查显示,PPP 在糖尿病皮肤病中位居第一,占14.4%。HUNTLEY[3]研究显示,超过50%糖尿病患者存在PPP。WIGINGTON[4]等研究发现,糖尿病皮肤病变与糖尿病微血管并发症,如糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病相关。SHEMER 等[5]研究显示,糖尿病皮肤病在35%患者中与糖尿病神经病变显著相关,16%患者中与糖尿病肾病显著相关。因此糖尿病皮肤病变可能是诊断微血管病变的参考指标。本研究选择2018年1月—2021年7月我科收治的284 例2 型糖尿病患者,探讨糖尿病胫前色素斑对糖尿病微血管慢性并发症的诊断学意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2 型糖尿病患者284 例,其中有胫前色素斑140 例为观察组,无胫前色素斑144 例为对照组。胫前色素斑诊断标准[1]：胫骨前圆形或卵圆形暗红色的丘疹,或呈凹陷萎缩色素沉着斑。观察组男性占比高于对照组,病程长于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、糖尿病家族史、高血压家族史、体质量指数（body mass index,BMI）、腰围、血压、血脂、肝功能、肾功能、血糖、HbA1c、C 肽比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）符合《中国2 型糖尿病防治指南（2013 版）》[6]糖尿病诊断及分型标准。（2）接受口服降糖药和（或）胰岛素治疗。排除标准：（1）1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态;（2）严重心脑血管疾病、感染、创伤、手术及消耗性疾病;（3）淋巴细胞性脉管炎、色素沉着紫癜性皮炎、药物性皮疹、湿疹、苔癣样浸润、瘀滞性皮炎、下肢静脉曲张等;（4）垂体ACTH 瘤、原发性肾上腺皮质功能减退引起的皮肤色素改变。

表1 两组一般资料及临床检验资料比较 ［n（%），±s］

表1 两组一般资料及临床检验资料比较 ［n（%），±s］

项目 观察组（n=140） 对照组（n=144） χ2/t 值 P 值男/女 106（75.71）/34（24.29） 66（45.83）/78（54.17） 25.537 ＜0.001年龄（岁） 57.74±11.42 59.83±15.98 1.271 0.205糖尿病家族史 48（34.29） 38（23.39） 2.097 0.148高血压家族史 20（14.29） 20（13.89） 0.009 0.923病程（年） 10.09±6.78 6.65±6.51 -4.361 0.003 BMI（kg/m2） 25.43±3.88 24.92±3.76 -1.122 0.263

续表1 两组一般资料及临床检验资料比较 ［n（%），±s±s］

续表1 两组一般资料及临床检验资料比较 ［n（%），±s±s］

项目 观察组（n=140） 对照组（n=144） χ2/t 值 P 值腰围（cm） 86.78±16.71 87.14±11.19 -0.216 0.830收缩压（mmHg） 134.81±18.43 135.20±18.11 0.163 0.871舒张压（mmHg） 78.39±9.80 77.60±12.03 0.605 0.546 TC（mmol/L） 4.74±1.02 5.01±2.29 1.311 0.191 TG（mmol/L） 2.15±2.08 3.04±5.39 -1.821 0.065 HDL-C（mmol/L） 1.09±0.26 1.13±0.47 1.03 0.304 LDL-C（mmol/L） 2.56±0.63 2.55±0.87 -0.061 0.951 BUN（mmol/L） 6.09±1.84 5.75±1.62 -1.638 0.102 SCr（μmol/L） 83.78±123.92 64.17±21.87 -1.87 0.063 UA（μmol/L） 293.14±107.16 312.94±111.71 1.523 0.129 ALT（U/L） 32.39±51.88 25.44±18.79 -1.509 0.133 AST（U/L） 24.11±23.71 22.27±12.55 -0.819 0.414白蛋白（g/L） 38.12±4.22 38.68±5.40 -0.986 0.325球蛋白（g/L） 31.71±37.65 26.29±5.82 -1.683 0.094空腹血糖（mmol/L） 10.75±4.14 9.84±3.87 -1.914 0.057餐后2 h 血糖（mmol/L） 16.98±6.89 15.83±5.67 -1.532 0.127空腹C 肽（ng/mL） 1.79±1.51 2.52±4.94 1.707 0.090餐后2 h C 肽（ng/mL） 2.41±1.74 2.75±1.91 1.57 0.117 HbA1c（%） 9.67±2.14 9.28±2.24 -1.469 0.143

1.2 方法 使用糖尿病胫前色素斑成因调查表,调查患者基本信息、糖尿病病史及治疗史、行为生活方式、家族史、实验室检查、辅助检查结果及糖尿病相关并发症。筛查糖尿病并发症[6]：（1）糖尿病神经病变,包括糖尿病周围神经病变,糖尿病自主神经病变,心血管自主神经病变,消化系统自主神经病变,泌尿生殖系统自主神经病变,排汗障碍,对低血糖感知减退或无反应等;（2）糖尿病肾病;（3）糖尿病视网膜病变;（4）糖尿病足;（5）糖尿病大血管病变。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理和分析。正态分布的计量资料以±s表示,资料符合方差齐性时组间比较使用两独立样本t 检验,方差不齐时采用t'检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic 回归分析胫前色素斑危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组生活习惯及糖尿病治疗方案比较 观察组经常监测血糖患者比例低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.001）。两组吸烟史、饮酒史、运动情况及糖尿病治疗方案比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组生活习惯及糖尿病治疗方案比较 n（%）

2.2 两组糖尿病并发症比较 观察组糖尿病神经病变、糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变发生率高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组糖尿病大血管病变差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组糖尿病并发症比较 n（%）

2.3 糖尿病胫前色素斑危险因素分析 以糖尿病胫前色素斑为因变量,以性别、病程、经常监测血糖、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变为自变量,行多因素Logistic 回归分析,模型采用enter法,以P＜0.05 为进入标准,P＞0.10 为剔除标准,结果显示糖尿病神经病变（β=1.845,OR=6.331,P＜0.001）、男性（β=1.671,OR=5.319,P＜0.001）及病程（β=0.122,OR=1.13,P＜0.001）是糖尿病胫前色素斑的危险因素,而经常监测血糖（β=-1.78,OR=0.169,P＜0.001）是糖尿病胫前色素斑的保护因素。见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

PPP 组织病理学常被认为是非特异性,包括微血管玻璃样变性和真皮含铁血黄素的沉积[7]。HOUCK 等[8]研究发现,PPP 除了微血管玻璃样变性及含铁血黄素沉积,还存在红细胞外渗和血管周围浆细胞浸润。SANGIORG 等[9]对PPP 合并糖尿病足患者下肢坏疽切除组织作腐蚀铸型标本电镜观察,在铸型血管标本内注入树脂,发现树脂在血管内停滞和在末端血管形成“鼠尾状”改变,提示存在血管闭塞或狭窄,因此胫前色素斑是微血管病变的标志。糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病为糖尿病微血管病变在不同器官中的表现。BRUGLER等[10]研究发现,患有PPP 患者糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病神经病变的发病率更高,尤其是糖尿病神经病变在超过2/3 糖尿病性皮肤病的患者中存在。KIZILTAN 等[11]发现并发PPP 患者较单纯糖尿病神经病变患者神经受累更严重。本研究观察组77.14%患者存在糖尿病神经病变。Logistic 回归分析显示,糖尿病神经病变是胫前色素斑的危险因素（OR=6.331,P＜0.001）。

SHEMER 等[5]研究发现,PPP 在糖尿病病程长的患者中更常见,并与糖尿病微血管病变共存。HOUCK等[8]对PPP 组织病理学进行研究,发现真皮含铁血黄素沉积随着糖尿病病程的增加而增加。本研究结果显示,观察组病程10.09±6.78年,明显长于对照组的6.65±6.51年,差异有统计学意义（P=0.003）,Logistic 回归分析显示,病程是糖尿病胫前色素斑的危险因素（OR=1.13,P＜0.001）,与上述研究结果相符。RENDELL 等[12]采用多普勒超声对下肢血流探测,发现2 型糖尿病病程越长皮肤血流越少,考虑PPP 的形成与皮肤疤痕形成及皮肤灌注不良有关。

研究显示在HbAlc 相似情况下,强化治疗组微血管并发症的发生率明显低于常规治疗组,说明平稳控制血糖,减小血糖波动幅度可以减少糖尿病微血管并发症的发生率[13]。长期慢性高血糖的葡萄糖毒性可激活蛋白激酶C,从而加重糖尿病微血管并发症[14]。本研究观察组中公7.14%患者经常监测血糖,明显低于对照组的34.72%,差异有统计学意义（P＜0.001）,Logistic 回归分析显示,经常监测血糖是糖尿病胫前色素斑的保护因素（OR=0.169,P＜0.001）。经常监测血糖才能发现高血糖及血糖波动,及时调整治疗方案,有利于降低PPP 发生率。

MELIN[15]和JELINEK[7]发现糖尿病胫前色素斑更常见于男性患者。本研究观察组中男性占比75.71%,明显高于女性的24.29%,Logistic 回归分析显示,男性（β=1.671,OR=5.319,P＜0.001）是糖尿病胫前色素斑的危险因素。胫前色素斑常发生在骨突处,其发生可能与外伤后疤痕形成有关[16]。侯明钟[17]调查发现男性与女性受伤患者比例为（2～5）∶1,沈影超等[18]调查显示受伤男女比例为4.56∶1。男性在日常生活和工作中更易受伤可能是PPP 多于女性的原因之一。另外,雌激素具有神经保护作用和促神经再生作用,可能也是胫前色素斑的发生有性别差异的原因之一。

对于既往的胫前色素斑的病理结果总结发现,糖尿病胫前色素斑就是糖尿病微血管病变的一个临床标志,糖尿病性皮肤病容易诊察识别,对于糖尿病胫前色素斑患者应该筛查其他糖尿病微血管并发症,如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。