白婷婷 李琴 文良志 张艳梅 魏艳玲 王斌 陈东风 邢寒阳

关键词：Abernethy畸形； 高血压， 门静脉； 肝硬化

基金项目：国家自然科学基金（82170594）

Clinical features of patients with portal hypertension due to Abernethy malformation： An analysis of 5 cases

BAI Tingting， LI Qin， WEN Liangzhi， ZHANG Yanmei， WEI Yanling， WANG Bin， CHEN Dongfeng， XING Hanyang. （Department of Gastroenterology， Daping Hospital， Army Special Medical Center， Chongqing 400042， China）

Corresponding author：

XING Hanyang， xinghanyang00@163.com （ORCID：0000-0002-2580-1969）

Key words：Abernethy Malformation; Hypertension， Portal； Liver Cirrhosis

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （82170594）

Abernethy畸形是一种由于胚胎脐静脉和卵黄静脉发育异常导致门静脉缺失或发育不良，引起门静脉高压，门静脉与腔静脉系统之间出现异常分流的疾病［1］。由于临床表现及实验室检查缺乏特异性，Abernethy畸形门静脉高压易被误诊，影像学检查有助于本病的诊断。现回顾性分析Abernethy畸形门静脉高压患者的病历资料，总结该疾病的临床特征，以提高临床医生的诊断和鉴别诊断能力。

1 资料与方法

收集2016年3月—2021年10月在本院就诊，经病史和辅助检查确诊的Abernethy畸形门静脉高压患者的临床资料，包括入院主诉、既往病史、临床查体记录、实验室检查、内镜检查、肝穿刺活检病理结果及影像学检查，患者的治疗及预后。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入Abernethy畸形患者5例，其中男2例，女3例，年龄16～67岁，以腹胀、腹痛和消化道出血为主要表现，患者一般资料见表1。

2.2 实验室及内镜检查 血常规：3例HGB降低，4例PLT降低；肝功能： 3例Alb、Glb、TBil、DBil、IBil、AST基本正常，2例Alb降低，2例TBil升高; HBV血清学标志物：1例抗-HBs阳性，4例全部阴性；2例肿瘤标志物异常；2例血氨升高；所有患者自身抗体谱及肝抗原谱正常。内镜检查：2例无食管胃静脉曲张，2例食管胃静脉曲张，1例胃底静脉曲张（表2）。

2.3 病理学检查 3例行肝穿刺病理活检，其中病例2和病例4肝细胞排列稍紊乱伴水样变，小叶内少许炎细胞浸润，汇管区少许淋巴细胞浸润及纤维组织增生，未见明确假小叶结构，G1S1；病例5肝细胞中度水样变性，小叶内见少量淋巴细胞浸润，未见明显纤维化，G1S0（图1）。

2.4 影像学检查及诊断

2.4.1 病例1 腹部增强CT：肝硬化；胃底静脉曲张。腹部MR：原发性肝癌，肝硬化。患者既往诊断肝硬化门静脉高压，但CT三维血管重建显示门静脉主干纤细（5 mm），肝内门静脉稀疏，胃冠状静脉迂曲扩张（25 mm），左肾静脉（30 mm）扩张显著，胃肾分流（图2），診断Abernethy畸形Ⅱ型，肝细胞癌。

2.4.2 病例2 腹部增强CT：肝硬化；门静脉高压，直肠静脉丛、肠系膜下静脉曲张，脾大；间接门静脉造影：肠系膜上静脉血流逆行进入曲张静脉分流道，最终与肾静脉汇合进入下腔静脉。分析患者门静脉高压原因：患者无病毒性肝炎病史，肝功能胆红素及转氨酶正常，胃镜无食管胃静脉曲张，肝脏活检无肝硬化，肝硬化所致门静脉高压诊断依据不足；自身抗体+肝抗原谱、血脂、铜蓝蛋白等代谢指标正常，排除自身免疫性肝病及代谢性肝病。腹部增强CT发现门静脉主干纤细（5 mm），肠系膜下静脉（26 mm）迂曲、显著扩张，左侧卵巢静脉、直肠上静脉及盆腔静脉系统与左髂内静脉分流，导致盆底静脉曲张和左髂内静脉（35 mm）显著扩张，从而引起左下肢静脉曲张，左下肢较右下肢明显增粗（图3）。以上异常的门体分流经腹部血管造影证实，诊断为Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.3 病例3 腹部增强CT：肝硬化、脾大、门静脉高压伴食管胃底静脉曲张；肝细胞癌。磁共振普美显证实肝左叶外段肝细胞癌。患者腹部增强CT未见门静脉增宽，且门静脉主干纤细（5 mm）、迂曲呈现类似海绵样改变，无门静脉血栓形成征象，胃冠状静脉

（21.6 mm）及左肾静脉（32.8 mm）曲张明显（图4）。

CT血管重建提示门静脉主干纤细迂曲，无门静脉血栓，胃肾分流，诊断Abernethy畸形Ⅱ型，肝细胞癌（T2N0M1）。

2.4.4  病例4 腹增强CT：先天性肝内胆管扩张症（V型，复杂型）；肝硬化、脾大、门静脉海绵样变，食管胃底静脉、脾静脉、左肾静脉增粗迂曲；脾梗死。患者腹部增强CT可见腹腔多条极度扩张的门静脉系统血管，故考虑患者存在先天性血管发育异常。仔细阅读患者腹部增强CT，发现门静脉主干纤细（5 mm）、扭曲呈现类似海绵样改变，无门静脉血栓征象，胃底静脉迂曲、扩张明显，扩张的脾静脉（15 mm）经左肾静脉（19.6 mm）汇入下腔静脉（图5），诊断为Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.5 病例5 腹部增强CT：肝硬化、脾大、门静脉海绵样变、脾静脉曲张；肠系膜上静脉瘤样扩张。患者门静脉高压原因不明，结合病史及检查，排除乙型肝炎及自身免疫性肝病。腹部增强CT发现门静脉主干纤细（6 mm）、迂曲呈类似海绵样变，无门静脉血栓征象，肝内门静脉稀疏；无食管胃静脉曲张，脾静脉显著扩张（20.4 mm），且与左肾静脉分流（图6），诊断Abernethy畸形Ⅱ型。

2.5 其他 病例3全外显子组测序发现ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）变异。

2.6 治疗及预后 病例1行选择性肝动脉造影、栓塞化疗术后出院；病例2建议进一步行介入或外科分流血管阻断术，患者拒绝后出院；病例3肝胆外科行腹腔镜下左肝外叶切除+脾脏切除+贲门周围血管离断术，术后因肝衰竭，最终患者家属放弃治疗；病例4经内科保守治疗后未再呕血，建议患者及家属进一步行内镜下及外科手术治疗，患者及家属拒绝后出院；病例5行脾动脉栓塞术后出院。

3 讨论

Abernethy畸形的患病率约为1/30 000至1/50 000［2］。1994年Morgan等［3］将先天性门静脉缺如导致肝内无门静脉血流分为Abernethy畸形Ⅰ型，门静脉主干纤细使肝内血流显著减少分为Ⅱ型。Ⅰ型患者中肠系膜上静脉不与脾静脉汇合为Ⅰa型，肠系膜上静脉与脾静脉汇合为Ⅰb型。Ⅰ型多见于女性，Ⅱ型多见于男性［2］。本组病例均为Ⅱ型Abernethy畸形，其中女性3例，男性2例，与既往报道不尽一致。2011年Lautz等［4］依据门体分流血管解剖部位不同，将先天性门静脉发育不良患者分为Ⅱa型分流发生于肝左或右门静脉（包括静脉导管未闭），Ⅱb型分流发生于门静脉主干，和Ⅱc型分流发生于肠系膜静脉、胃静脉或脾静脉。但这种分型方法包括了部分先天性肝内门体分型患者，并未被广泛使用。

Abernethy畸形患者临床表现差异较大，这与门静脉发育不良导致肝内门静脉血流减少或缺失、体内血管活性物质和激素未经肝脏代谢以及分流解剖部位等相关。主要包括门静脉高压相关症状，如腹痛、呕血、便血、肝脏病变等［5-6］。此外Abernethy畸形易合并多发畸形［2］，如先天性心脏病、骨骼肌肉系统畸形和多脾等，当患者以呼吸困难、下肢静脉曲张等症状就诊时，容易发生误诊、漏诊［7］。Ⅰ型患者多发畸形的发生率高于Ⅱ型患者，且肝内无门静脉血流，理论上Ⅰ型患者较Ⅱ型患者症状重、发病早。本组病例中，除病例4，患者16岁，合并先天性肝内胆管扩张外，其余病例均大于45岁；除病例2有下肢静脉曲张外，余4例病例均因腹痛、呕血、便血等消化道症状就诊，临床症状不典型。Abernethy畸形患者，因门静脉入肝血流减少或缺失，肝脏长时间灌注不足，肝脏体积逐渐缩小，最终可发生肝硬化甚至肝癌。此时容易被误诊为肝硬化，如本组病例1和3合并了原发性肝癌，对于Abernethy畸形患者，应定期随访。Abernethy畸形因缺乏特异性临床症状，极易被误诊为肝硬化门静脉高压，除病例4外，其余病例既往均被诊断为肝硬化门静脉高压，值得临床医生高度重视。

影像学检查是Abernethy畸形首选的诊断方法，腹部超声可以用于初步筛查。腹部CT能较好显示Abernethy畸形门静脉发育异常、肝外分流血管解剖情况。但当患者合并HBV感染，胃肠镜检查表现为食管胃底静脉曲张、肠黏膜充血、内痔等，这些与肝硬化性门静脉高压患者内镜下表现一致，非常容易与肝硬化混淆（病例1、3）。肝硬化患者随着门静脉压力升高，侧支循环开放，产生离肝血流，腹部CT等影像学提示门静脉变细或由于炎症导致门静脉缩窄，这与Abernethy畸形的表现相似。但Abernethy畸形是一种门静脉先天性发育异常的疾病，门静脉主干纤细同时伴有肝内门静脉稀疏；而肝硬化出现自发性分流的患者，因为“盗血”现象门静脉虽然也可变细，但肝内门静脉往往不稀疏，若出现因肝脏灌注减少导致的肝内门静脉稀疏，可能需要长达数年的时间，动态观察影像学检查有助于鉴别诊断。此外，Abernethy畸形最具特征性的表现是门静脉主干缺如或缩小变细，而门静脉系统以远的区域血管极度扩张、迂曲并且显著的门体分流形成，迂曲扩张的血管直徑可达30 mm，肝脏体积缩小、边缘结节状等肝硬化典型表现并不突出。血管造影是Abernethy畸形诊断的“金标准”［8］，能够充分显示门静脉细小和门静脉系统扩张迂曲情况，病例2的门体异常分流经血管造影证实。

值得注意的是，本组病例均为Abernethy畸形Ⅱ型，病例3～5腹部CT报告为门静脉海绵样变，但这些患者幼年无脐静脉感染、脐炎病史，既往无门静脉血栓或癌栓病史，无腹部手术及外伤史，无典型的肝硬化证据，仔细研究腹部CT影像学，无门静脉血栓形成的影像，不符合门静脉血栓形成后的海绵状变性，这是临床上最易将Abernethy畸形误诊为肝硬化门静脉海绵状变性的关键点。复习文献资料并结合笔者经验，提示Abernethy畸形Ⅱ型分型方式除了以分流道解剖部位为依据，是否可根据门静脉形态改变来进行分型，即Ⅱa型门静脉主干纤细型和Ⅱb型类似门静脉海绵样变型，值得进一步研究。

Abernethy畸形肝功能损害较乙型肝炎肝硬化轻，胆红素、转氨酶升高往往不明显［8］。本组例病例中除病例3行肝癌切除术后出现肝衰竭，其余病例肝功能损害均较轻。病例2、4血氨升高，但未出现肝性脑病，与既往研究结果［5，8］表明绝大部分Abernethy畸形患者血氨升高，但较少发生肝性脑病一致。病例3全外显子组测序发现ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）变异。有研究［9］表明ATP7A通过限制vegfr2的自噬降解促进血管生成与血管发育相关，这是否是本例患者的病因，需要进一步研究。此外，病例2家族中姐姐、妹妹均有和患者类似的下肢静脉曲张表现，虽然患者及患者家属拒绝进一步行基因检测，但提示Abernethy畸形可能具有一定家族遗传倾向，基因突变对本疾病的作用仍需深入研究。

肝脏移植是Ⅰ型Abernethy畸形的主要治疗方法，Ⅱ型Abernethy畸形患者可行分流血管阻断术和肝脏移植治疗［6，10］。介入或外科手术方式的选择与肝外门体分流程度、分流解剖部位和分流血管直径密切相关。有病例［10-11］报道，肝脏肿瘤、肝肺综合征和高氨血症等经血管介入对异常分流道进行阻塞后，相应的临床表现消失。总体而言，Ⅰ型患者由于肝内无门静脉血流，发病和死亡较早；Ⅱ型患者门静脉虽然狭小，但仍有一定的门静脉血流量，肝功能受损轻微，多数患者临床症状较轻，寿命可至40～70岁，预后好于Ⅰ型。本组5例Ⅱ型Abernethy畸形患者中，除病例3因肝癌切除，术后肝衰竭放弃治疗，其余4例患者预后均较好。

Abernethy畸形是一种先天性门静脉发育畸形导致门静脉高压的罕见疾病，临床医生应加深对该疾病的认识，诊断时应与肝硬化门静脉高压、门静脉海绵样变等疾病相鉴别。并且对于不能用常见肝硬化解释的门静脉高压就诊的患者，应考虑到Abernethy畸形的可能。当患者腹部CT等影像学发现肝硬化合并显著门静脉高压，但门静脉主干不扩张反而缩小或狭窄时，更应高度怀疑Abernethy畸形，从而减少对本病的误诊、漏诊。

伦理学声明：本研究方案于2022年3月7日经由中国人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会审批，批号：2022第38号。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：白婷婷负责收集资料，撰写论文; 李琴、文良志、张艳梅、魏艳玲、王斌参与修改论文；陈东风、邢寒阳指导撰写文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-06-21；錄用日期：2022-10-15

本文编辑：朱晶