刘永硕 夏俊杰 沈兴艳 王艳龙 孙象军

关键词：胆囊肿瘤; 腺癌， 透明细胞; 诊断， 鉴别

基金项目：山东省重点研发计划项目（2018GSF118191）； 山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS321）

Primary clear cell carcinoma of the gallbladder： A case report

LIU Yongshuo1， XIA Junjie2， SHEN Xingyan3， WANG Yanlong1， SUN Xiangjun4. （1. Weifang Medical College， Weifang， Shandong 261000， China; 2. Binzhou Medical College， Yantai， Shandong 264000， China; 3. Guangdong University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510000， China; 4. Department of Hepatobiliary Surgery， Linyi Peoples Hospital， Linyi， Shandong 276000， China）

Corresponding author：SUN Xiangjun， sunxjun2004@sina.com （ORCID：0000-0002-5958-9556）

Key words：Gallbladder Neoplasms; Adenocarcinoma， Clear Cell; Diagnosis， Differential

Research funding：

Shandong Province Key R&D Program Project （2018GSF118191）; Shandong Provincial Medicine and Health Science and Technology Development Plan Project （2017WS321）

胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率低，占同时期胆道疾病的0.4%～3.8%［1］。胆囊透明细胞腺癌（clear cell carcinoma of the gallblad， CCG）是一种含有透明细胞成分（＞50%）的胆囊癌，在临床上极为罕见。据Maharaj等［2］报道，其发病率仅占胆囊癌的1%。现将1例CCG患者报道如下。

1 病例资料

患者女性，64岁，因“右上腹疼痛4天”于2017年1月21日入临沂市人民医院。既往史、个人史无特殊。查体：腹部平坦，腹肌软，右上腹有轻压痛，呈持续性疼痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，余查体无异常。肝功能检查示：ALT 134.6 U/L，AST 292.4 U/L，GGT 224.6 U/L，ALP 333.5 U/L，TBil 22.8 μmol/L，DBil 8.1 μmol/L，CA19-9 80.72 U/mL，AFP、CEA及CA125均在正常范圍内。血常规无明显异常。上腹部CT（平扫+强化）示：胆囊窝区见形态不规则软组织肿块影，大小约5.4 cm×5.3 cm，其内密度欠均，呈渐进性明显强化，局部与相邻肝脏分界欠清（图1）。影像学诊断：胆囊底部肿块，考虑胆囊癌。临床诊断为胆囊癌。完善术前准备后于2017年1月25日行胆囊癌根治术。术中探查见：胆囊底部质硬肿瘤，大小约4 cm×5 cm，肝十二指肠韧带及胰头后多发质硬肿大淋巴结。遂决定行胆囊癌根治术，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。楔形切除胆囊床后方肝组织，标本送病理。术后病理（图2）结果：镜下肿瘤癌细胞腺样排列、胞浆透明，胆囊中分化透明细胞癌，侵犯肝组织旁纤维组织，未见神经脉管侵犯，淋巴结（0/6），肿瘤分期为T3N0M0；免疫组化结果：PAX-8（-），CD10（部分+），CD117（-），Ki-67-MIB1（+，15%～20%），CEA（-）。术后患者恢复良好，于术后第8天出院。术后洛铂针化疗治疗两次，已随访66个月，患者仍存活，肿瘤未见复发和转移。

2 讨论

透明细胞癌大多数发生于肾脏［3-4］，原发于胆囊者极为罕见［2］。CCG患者术前诊断困难，多在术中偶然发现。病理学检查是诊断CCG的金标准。CCG相对于胆囊腺癌是一种极其罕见的变异，临床症状表现无特异性，好发于女性，多被胆囊结石和/或胆囊炎症状所掩盖，出现右上腹疼痛时多为中晚期，预后差。CA19-9升高是诊断胆囊癌最常用的肿瘤标志物［1］。

CCG患者胆囊壁增厚，肿瘤多呈息肉状，侵及胆囊全层，表面有金黄色黏液包绕。综合本例患者及复习相关文献，CCG的病理特征主要有：（1）细胞界限清楚，细胞核深染，少见核仁，可排列成腺样、索状、巢状、小梁状、片状或乳头状结构［5-6］。（2）癌细胞呈浸润性生长，大部分CCG镜下可观察到普通型腺癌成分或伴有高级别上皮内瘤变。（3）绝大部分CCG表达CA19-9和CEA，部分伴肝样分化者可表达AFP［7］。文献［2］报道CCG CK7表达阳性，但CK20不表达；同时对于肾源性标志物PAX-2和PAX-8表达阴性，为与转移性肾透明细胞癌的鉴别提供了依据。

CCG需与其他疾病进行鉴别。（1）胆囊息肉：胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，且大多都＜1 cm，组织学类型可明确鉴别诊断。（2）胆囊乳头状腺癌：其特征为肿瘤特征性乳头状生长，细胞异型明显，胞内有黏液［8］，间质内不含毛细血管网，为乏血供病变，通过形态学可观测到二者的区别［8-9］。（3）胆囊转移性肾透明细胞癌：CCG应主要与胆囊转移性透明细胞癌相鉴别，但由于透明细胞癌在肾脏中发病率高，故主要与肾透明细胞癌伴胆囊转移相鉴别。在形态学方面，CCG镜下可见典型的腺癌或黏液腺癌并伴黏液分泌的特征，这有助于与转移性透明细胞癌相鉴别。免疫组化结果也可鉴别二者，PAX-2、PAX-8作为肾源性标志物，在CCG中表达阴性，可与胆囊转移性肾透明细胞癌鉴别。部分CCG中CK-7阳性，而胆囊转移性肾透明细胞癌中CK-7常为阴性［5，10］。患者病史及影像学检查亦可排除肾脏转移性癌的可能。本例患者既往无肾脏疾病病史，增强CT检查示双肾无异常强化，免疫组化结果显示PAX-8阴性，镜下观符合透明细胞癌形态，足以排除肾透明细胞癌伴胆囊转移的可能，确诊为胆囊原发性透明性细胞癌。胆囊原发性透明细胞癌患者的诊断主要根据病史、影像学检查及术中探查明确，病理学检查和免疫组化实验结果是其确诊的金标准。

CCG与其他类型胆囊癌一样，预后差，并与肿瘤的分期有关。Ki-67增殖指数的高低能够协助判断患者预后，Ki-67指数越高，患者预后越差。有相关文献［11］报道，Ki-67指数＜30%，患者术后生存期明显延长。本例患者Ki-67-MIB1为15%～20%，现术后存活66个月，肿瘤未见复发与转移，预后良好。在胆囊癌的许多组织病理学分型中，透明细胞癌是一种极其罕见的变异。对于该疾病患者，临床决策应个性化，采用多学科诊疗的方式，以期改善患者的预后和生存率。在无明显手术禁忌情况下，根治性胆囊切除手术是唯一可能治愈CCG的方式。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘永硕负责课题设计，资料分析，撰写论文；夏俊杰、王艳龙参与收集数据，修改论文；沈兴艳参与修改论文；孙象军负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-09-06；录用日期：2022-10-06

本文编辑：葛俊