文 万凌红 陈东风（陆军军医大学陆军特色医学中心消化内科）

原发性肝癌是一种起源于肝脏组织的恶性肿瘤，其分类包括肝细胞癌（HCC）、胆管细胞性肝癌和混合型。HCC的主要病因包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素、蓝藻毒素、吸烟、饮酒、肥胖、糖尿病和代谢综合征等。2023年统计数据显示，我国新发癌症病例406.4万，其中肝癌排名第4位，新发病例数38.9万；癌症总死亡人数为241.4万，肝癌死亡人数以33.6万位居第二位，肝癌发病率以每年3%的速率逐渐上升。

肝癌发病隐匿，初期无明显症状，进展期肝癌预后不佳，5年生存率仅12%，故肝癌的筛查及早期诊断尤为重要。对于有高危因素的人群，应每年进行肿瘤标志物和超声的筛查，必要时行影像学检查或肝脏穿刺活检确诊早期肝癌，可显著改善肝癌患者的3年及5年生存率。肝癌患者的血清甲胎蛋白（AFP）检测对其诊断有重要意义。AFP的敏感度约为66%，特异性约为82%，大约80%的肝癌患者AFP会升高。AFP＞500μg/L且持续4周以上，或者AFP＞200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。除血清肿瘤标志物检测外，影像学检查也有重要的诊断价值，包括腹部B超、增强CT、增强磁共振等。尽管已大力宣传肝癌的早期筛查，但我国肝癌患者约70%就诊时已为进展期肝癌，此时治疗手段有限，预后欠佳。随着介入治疗及分子生物学的进展，经动脉化疗、靶向药物及免疫抑制剂的临床应用明显改善了进展期肝癌患者的预后，5年生存率提高约5%～20%。

经导管动脉化疗栓塞术（TACE）是对HCC患者极其重要的治疗手段，研究显示TACE治疗中晚期肝癌的患者1年、2年、3年和5年的生存率分别为70.3%、51.8%、40.4%和32.4%。经肝动脉持续灌注化疗（HAIC）是经导管动脉灌注化疗（TAI）在肝脏恶性肿瘤方面的应用，即通过经皮穿刺置管于肝动脉进行长时间持续性灌注化疗药物，HAIC可以提高肝癌病灶局部药物浓度及增加肿瘤对药物的摄取率，同时降低全身毒性。传统的系统化疗对肝癌无生存获益，分子靶向药物的出现极大改善了肝癌患者的生存获益。首个肝癌的靶向药物索拉菲尼的疗效，总生存期（OS）为10.7个月，安慰剂为 7.9个月。靶向药物仑伐替尼的疗效OS为13.6个月，索拉菲尼为12.3个月，肝癌治疗进入分子靶向药物时代。免疫检查点抑制剂（ICI）的面市为肿瘤治疗打开了新天地，然而免疫治疗总体人群应答率低，单药治疗效果不尽如人意。肝癌各种治疗方式的单独应用并未达到肝癌治疗的最大效益，目前开始了各种治疗方式联合应用的探索，如TACE联合ICI新辅助治疗或转化治疗后再进行手术；分子靶向药物与ICI和HAIC治疗的联合，国内研究显示联合治疗组对比靶向治疗单药组OS显著提高（21.4个月 vs 14个），个体化的联合治疗大大提高了肝癌患者的生存率。

进展期肝癌除手术及射频消融外，TACE/HAIC联合靶向、ICI免疫治疗是目前日趋成熟的方法，有十分广阔的前景，进展期肝癌治疗进入了新时代。