徐小生 刘 欢 徐 涛※ 万 宣 万小明

（1.南昌市洪都中医院骨伤科，江西 南昌 330008；2.江西中医药大学附属医院骨伤科，江西 南昌 330006）

万小明教授为江西省名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省中医骨伤学会骨科专业委员会主任委员，从事中医骨伤科临床工作40 余载，长期致力于膝骨性关节炎的临床研究，在运用中医治疗膝骨性关节方面颇有见解，在经筋理论指导下探寻出针灸结合补泻平衡手法的治疗方式，取得非常满意的效果，现将万小明教授关于治疗膝骨性关节炎的学术思想及临床经验浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

膝骨性关节炎病因病机十分复杂，尚未完全统一。现代医学[1，2]认为，膝骨性关节炎的发生主要与年龄、体质量、生物力学平衡改变、骨内高压、软骨酶降解、免疫等有关。生物力学因素、生物化学因素、遗传性因素、炎症性因素在疾病产生的过程中都发挥着作用，并不是单个因素所导致的结果。从中医学角度来看，膝关节骨性关节炎属“痹证”“膝痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……为行痹……为痛痹……为着痹”，认为痹病的发生均与风寒湿邪相关。《症因脉治·卷三》曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移”，认为痹病主要因痰瘀阻滞经络所致。中医学将膝痹病根据不同病因分风寒湿痹、风热湿痹、瘀血闭阻、肝肾亏虚4 大证型，其中风寒湿痹证又分行痹、痛痹、着痹，中医认为风寒湿邪、瘀血、肝肾不足是发病的主要原因。万小明教授认为，肝主筋、肾主骨，肝肾同源，筋骨一体，肝肾不足，则不能温养筋骨。脾为后天之本，为气血生化之源，主肌肉四肢，脾虚失运，痰饮湿浊内生，则易阻滞凝结关节。风寒湿邪入侵、跌扑闪挫等也是该病发生的重要原因，但皆以肝肾亏虚、气血不足为本，外邪只是引起该疾病的诱因。万小明教授总结，该病总属本虚标实，肝肾亏虚、气血不足为本，痰湿、血瘀、寒湿、湿热为标也。

2 治疗原则

万小明教授认为，治疗膝痹病需具有整体观念，辨证论治，内外结合，筋骨并重，万小明教授尤注重筋骨并重，从“筋”论“骨”，筋肉是维持关节稳定和平衡的重要结构，亦是气血输布的重要通道。万小明教授在治疗膝痹病时擅于运用“经筋”理论。“经筋”又名“十二经筋”，最早见于《灵枢·经筋》，书中提出“以痛为腧”“燔针劫刺”。十二经筋是十二经脉之气输布于筋骨体节的体系。十二经筋起于四肢末端，结聚于骨骼、关节周围，运行气血，协调阴阳，调节全身机能，维持人体正常生理运动功能。《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”“阳急则反折，阴急则俯不伸”。以上所述正是膝骨性关节炎的主要症状，故运用经筋理论治疗膝骨性关节炎十分适宜。以经筋理论为指导，运用针灸结合补泻平衡手法的联合治疗方式。针灸取穴主要围绕膝关节周围，取足三阴、足三阳经筋上的压痛点及条索结节处，并结合现代解剖，在内外侧副韧带、髌韧带、鹅足腱等起止点上取穴[3]。补泻平衡手法[4]是在中医基础理论的指导下，以中医传统推拿手法为基础，依据推拿手法的方向、频率、轻重而创立的，同针灸补泻原理基本类似。“虚则补其母，实则泻其子”，以求扶正祛邪，阴阳平衡。

3 临证施治

万小明教授认为运用针灸结合补泻平衡手法的前提必须要辨证论治。证候不同，则患者的症状不同，治疗原则也不尽相同。万小明教授将膝骨性关节炎分为风寒湿痹型、湿热痹阻型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型。针灸主穴以局部取穴及阿是穴，尤以足三阴、足三阳经筋上的压痛点及条索结节处为主。风寒湿痹者加膈俞、肾俞、关元温补肾阳以祛寒湿之气；湿热痹阻者加阴陵泉、足三里、大椎健脾祛湿除热；瘀血阻络者加膈俞、血海活血通经、散瘀止痛；肝肾亏虚者加肝俞、肾俞、关元补益肝肾、濡养筋骨。补泻平衡手法则遵循“实则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之”。膝关节内侧为阴经，外侧外阳经。顺经络走行为补，逆经络走行为泻。顺时针为补，逆时针为泻。按揉轻者为补，重者为泻。

4 医案举隅

2020 年10 月23 日首诊。患者，女，56 岁。主诉：右膝关节肿痛1 年余，加重1 周。查体：双下肢呈“O”型畸形，浮髌试验（-），内侧副韧带压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），侧方应力试验（-），麦氏试验（+），过伸过屈试验（-），抽屉试验（-），右膝关节活动度：屈曲130°，过伸10°，内旋、外旋0°～20°，双下肢肌力正常，皮温、感觉正常。舌淡苔白、脉弦细。膝关节X 线示：（1）右膝内侧关节间隙狭窄，边缘骨质增生；（2）右膝关节退行性变。右膝MRI 示：（1）右膝髌上囊积液；（2）右膝半月板损伤（Ⅱ度）。诊断：膝痹病（肝肾亏虚型），治以培补肝肾、通络止痛。取穴内膝眼、犊鼻、足三里、梁丘、血海、阴陵泉、肝俞、肾俞、关元。辅之补泻平衡手法，按《中国经筋学》[5]寻找结筋病灶，顺经气经脉运行方向由浅入深，自轻渐重揉捏、点按、弹拨、松解挛缩的软组织（内侧副韧带、关节囊内侧、鹅足腱等）。隔日1 次，2 周为1 个疗程。

11 月25 日复诊：患者诉疼痛明显好转，屈伸有力。嘱患者继续直腿抬高功能锻炼，加强股四头肌力量，避免搬抬重物及上下楼梯。

按语：万小明教授认为，该患者素体虚胖，居住高楼频繁上下楼梯，加之自幼从事体力劳动，诸多因素加速膝关节磨损，导致了骨性关节炎的发生。“久视伤血……久立伤骨，久行伤筋”，久立久行，致气血逆乱，脉络瘀阻，骨损筋伤，筋脉挛缩拘急。综合患者临床表现，病程日久不愈，反复发作，关节屈伸不利，腰膝酸软，舌淡苔白，脉弦细，辨其证为肝肾亏虚型，故应温补肝肾、通络止痛。取穴内膝眼、犊鼻、足三里、梁丘、血海、阴陵泉等局部穴位，发挥其近治作用，温经通脉，行气活血。肝俞、肾俞为背俞穴，五脏六腑之气输注于此，可补益肝肾之气，关元为补益要穴，具有很强的补益气血的作用。除此之外，辅之补泻平衡手法，松解挛缩的内侧软组织及周围结筋病灶，以求内外平衡，屈伸平衡。

5 结语

膝关节骨性关节炎是多因素共同导致的退变性疾病，万小明教授指出，该疾病的发展是渐进的过程，并非骤然发病，“治未病”的思想应贯穿始终。目前临床治疗膝关节已达成共识——倡导阶梯化治疗[6，7]，我们应积极发挥中医学的优势，挖掘中医学的瑰宝，在早中期即开始干预和治疗膝骨性关节炎，避免晚期的手术之痛。万小明教授认为，未病先防，既病防变，防治一体，做好防治需注意以下几点：（1）避免剧烈运动，减少爬山、上下楼梯等动作；（2）避免搬抬重物，避免下肢过度负重；（3）预防、治疗骨质疏松，延缓膝骨性关节炎的发生；（4）改变生活方式，加强膝关节周围肌肉力量；（5）合理控制体质量，保持身材匀称，减少膝关节负荷；（6）适当使用活血、通经类药物，预防关节退变。

在治疗上，万小明教授强调筋骨并重，“膝为筋之府，宗筋主束骨而利机关也”，当经筋受损时，筋不束骨，筋骨失衡。筋骨失衡后关节不稳，易造成代偿性的骨赘增生，经筋挛缩，形成病理性结筋病灶点[7]。基于经筋理论之上选用补泻平衡手法，补泻平衡手法在传统手法基础上辨其虚实，探其松紧，泻其实而补其虚，紧者松之、松者紧之，重新调整其虚实、松紧平衡，重获“筋骨平衡”。

综述万小明教授的经验，治疗膝骨性关节炎需有整体观念，辨证论治，筋骨并重。针灸结合补泻平衡手法是一种继承创新、行之有效的治疗方式。