王春荣 孙 青 王海平 张立娜 陶 红 林秀云※

（1.上海市嘉定区中医医院儿科，上海 201899；2.上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心中医科，上海 201801）

鼻鼽是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病[1]。《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》[2]指出小儿鼻鼽是常见的鼻部疾病。除其特征临床表现外，常伴发过敏性结膜炎、湿疹、哮喘、腺样体肥大、鼻窦炎、中耳炎及睡眠呼吸障碍等疾病。西医学的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病可参考本病进行辨证施治[3，4]。目前有关儿童鼻鼽的古代文献综述较少，故对儿童鼻鼽古代文献进行系统整理综述如下。

1 病名

鼻鼽病名最早见于《素问·脉解》[5]：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”，指出阴阳之气相争，邪侵孙脉而导致头痛、鼻鼽、腹肿等症状，是阳明经邪气上逆所致。唐·孙思邈《千金翼方·鼻病》[6]：“治鼽鼻，鼻中息肉，不得息方”，首次提到鼽鼻。最早记载小儿鼻鼽的是南宋·刘昉《幼幼新书·眼目耳鼻凡二十四门》[7]：“《婴孺》治小儿鼻鼽及塞不通方。杏仁、韭、葶苈子（各四分）上杵和，弹丸大。用摩足踵，干即易，尽三丸。右鼽摩左踵，左鼽摩右踵”。鼽见于金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》[8]：“鼽者，鼻出清涕也”，具体指出了“鼽”字的含义，言明其症状表现。又言“嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。或故以物扰之，痒而嚏者，扰痒属火故也……或风热上攻，头鼻壅滞，脉浮而无他证者，内药鼻中，得嚏则壅滞开通而愈也”，刘完素把鼽归为热病类，并言“或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”。明·张景岳《景岳全书·鼻证》[9]：“鼻为肺窍，又曰天牝，乃宗气之道，而实心肺之门户，故经曰：心肺有病而鼻为之不利也……若其为病，则窒塞者谓之鼽……或生息肉而阻塞气道者，谓之鼻齆，及有喷嚏、鼻衄、酒皶、赤鼻之类，各当辨而治之。然总之鼻病无他也，非风寒外感则内火上炎耳。外感者，治宜辛散，内热者，治宜清凉，知斯二者，则治鼻大纲尽乎是矣”，不仅定义了鼽，还提出了治之之法。清·何梦瑶《医碥·鼻》[10]：“常流清涕名鼻鼽：肺热者，桔梗、山栀、薄荷、麦冬、玄参、辛夷、甘草；若因脑冷所致，苍耳子、干姜、升麻、藁本、辛夷、川芎、肉桂”，指出了鼻鼽分寒热，并分别治之。清·林佩琴《类证治裁·鼻口症脉候》[11]：“《左传》曰：左寸浮缓为伤风，鼻塞流涕。右寸浮洪为鼻鼽”，首次提出了鼻鼽的脉候。清·周学海《读医随笔·论嚏》[12]：“火气冲鼻，故嚏也……本属微邪，不足为病，然见有早起，必嚏数十次，无间寒暑，而寒天较甚……此不得为微邪矣”，这可谓与现代鼻鼽症状描述一致。

2 辨证论治

2.1 从肺论治 《素问·金匮真言论》：“西方白气，入通于肺，开窍于鼻”，又载“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。肺气与鼻窍相通，肺的功能良好，鼻子才可以闻到不同的气味。宋·陈无择《三因极一病证方论·鼻病证治》[13]：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，鼻为肺之阊阖，吸引五臭，卫养五脏，升降阴阳，故鼻为清气道，或七情内郁，六淫外伤，饮食劳逸，致清浊不分，随气壅塞，遂为清涕，鼻洞，浊脓脑丝，衄血息肉，久而为齆，虽种种不同，未始不涉三因，有致泥圆汨乱，变生诸证”。元·朱丹溪《脉因证治·鼻》[14]：“鼻为肺之窍，同心肺，上病而不利也。有寒、有热。寒邪伤于皮毛，气不利而壅塞，热壅清道……寒邪伤者，宜先散寒邪，后补卫气，使心肺之气交通，宜以通气汤”。明·虞抟《医学正传·鼻病》[15]：“鼻者肺之外候”。清·景日昣《嵩崖尊生书·鼻分》：“鼻鼽，鼻流清涕，经年累月不止是也，亦分寒热。胃家郁火伤肺……或因脑冷所致”[16]。清·叶天士《临证指南医案·卷八·鼻》[17]：“阳气不司流行，必畏寒形颓，内痹必郁而成热，有鼻柱鼽衄矣”。清·黄元御《四圣心源·七窍解·鼻病根原》[18]：“鼻病者，手太阴之不清也。肺窍于鼻，司卫气而主降敛。宗气在胸，卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍者也。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。涕者，肺气之熏蒸也。肺中清气，氤氲如雾，雾气飘洒，化为雨露，而输膀胱，则痰涕不生。肺金不清，雾气瘀浊，不能化水，则凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻窍而涕化，痰涕之作，皆由于辛金之不降也……外感风寒而皮毛闭秘，脏腑郁遏，内不能降，外不能泄，蓄积莫容，则逆行于鼻窍。鼻窍窄狭，行之不及，故冲激而为喷嚏。肺气熏腾，淫蒸鼻窍，是以清涕流溢，涓涓而下也……桔梗元参汤……治肺气郁升，鼻塞涕多者。五味石膏汤……治肺热鼻塞，浊涕黏黄者。胃寒，加干姜”。

2.1.1 肺气虚寒 卫表不固 《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚邪，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。鼻为肺之上窍，连于喉，直贯于肺，助肺而行呼吸，鼻之所以能知香臭，依赖肺气的通调。肺气虚弱，则可以引起卫外功能下降，卫阳不足，腠理疏松，易受外邪侵袭，正邪相争，欲祛邪外出，则突发鼻痒，喷嚏频作；肺气不得通调，气不摄津，津水外溢，则清涕自流；津水停聚，则鼻塞不利。《灵枢·本神》：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息”。人的真气藏于肺中，而代表人体器官运动功能的魄又依附在真气中。肺气虚人就会感到鼻塞、呼吸不畅、气短；肺气壅实，人就会出现大喘、胸部胀闷、仰头呼吸等症状。隋·巢元方《诸病源候论·鼻病诸候》[19]更直指：“肺主气，其经手太阴之脉也，其气通鼻。若肺脏调和，则鼻气通利，而知臭香。若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。《养生方·导引法》云：东向坐，不息三通，手捻鼻两孔，治鼻中患。交脚踑坐，治鼻中患，通脚痈疮，去其涕唾，令鼻道通，得闻香臭。久行不已，彻闻十方……肺气通于鼻。其脏为冷风所伤，故鼻气不宣利，壅塞成齆……夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”，阐明肺脏有寒，外邪侵袭乘于鼻而入肺，若肺气虚则风寒之邪犯肺，邪正相搏，机体欲祛邪外出，则突发鼻痒，频作喷嚏；气虚不摄津，故见涕清如水，不能自止。北宋·王怀隐《太平圣惠方》：“肺气通于鼻，其脏若冷，随气乘于鼻，故使津液浊涕，不能自收也”[20]。《幼幼新书·眼目耳鼻凡二十四门·鼻流清涕》：“《太平圣惠方》：夫肺气通于鼻，若其脏为风冷所伤，冷随气乘于鼻，故使液涕不收也。夫津液、涕、唾得热则干燥，得冷则流溢也”。金·李东垣《内外伤辨惑论·辨口鼻》[21]：“外伤风寒，则其外证必显在鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，气盛有力，而口中必和。伤寒则面赤，鼻壅塞而干，伤风则鼻流清涕而已……外伤风寒，则鼻为之不利”。明·寇平《全幼心鉴》[22]：“小儿鼻塞者，由肺气通于鼻，气为阳，若气受风寒停滞鼻间，则成鼻塞。气寒而津液不收，则多鼻涕……若夹热则鼻干，皆阻碍乳”。明·王肯堂《证治准绳（五）幼科证治准绳》[23]：“小儿肺气通于鼻，气为阳，若气受风寒，停滞鼻间则成鼻塞，气寒使津液不收则多涕……鼻乃肺之窍，皮毛腠理乃肺之主，此因风邪客于肺而鼻塞不利者，宜用消风散”，认为本病内因在于肺脏有寒，寒气上乘于鼻，而至鼻流清涕不止。明·吴昆《医方考·鼻疾门》[24]：“人身之上，天之阳也，故六阳之气皆会于首。若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”。清·陈士铎《辨证录·鼻渊门三则》[25]：“兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。热症宜用清凉之药，寒症宜用温和之剂。倘概用散而不用补，则损伤肺气，而肺金益寒，愈流清涕矣。方用温肺止流丹”。《类证治裁》：“肺窍于鼻，脾窍于口。鼻别香臭，不闻香臭者，病在肺……鼻之呼吸通脑肺，肺感风寒，则鼻塞声重……若风热壅肺，亦致嚏涕声重，宜疏散。肺火盛，鼻塞，宜清解……有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜温散，苍耳散、川椒散”。清·陈复正《幼幼集成·鼻病证治》[26]：“盖鼻为肺之窍，鼻塞者，肺气不通于窍。然肺主皮毛，风寒外感，则肺气壅闭而鼻塞。川芎膏”“鼻涕者，肺为寒风所袭，而津液不收，则为鼻涕。细辛散疏之”。

2.1.2 肺经郁热 火性炎上《素问·五常政大论》：“从革之纪，是谓折收……其气扬，其用躁切，其动铿禁瞀厥，其发咳喘，其脏肺……其病嚏咳鼽衄，从火化也……”。从革的年份，其气为发扬，作用是躁急，其在人体的变动是咳嗽声哑、烦闷气逆，并发展为咳嗽气喘，对应的五脏是肺，如果发病表现为喷嚏、咳嗽、鼻流清涕或鼻腔出血，这是金运不足而顺从火化的缘故，即指出了火热致鼽、致嚏。又载“少阳司天，火气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，火见燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，曰疡，寒热胕肿”，火气太过，暑热盛行，人们易发咳嗽、喷嚏、鼻流清涕或鼻腔出血、鼻塞不利、口疮、寒热、浮肿等疾病。《证治准绳（五）幼科证治准绳》：“《圣惠》夫小儿肺脏壅滞，有积热上攻于脑，则令脑热也。又肺气通于鼻，主于涕，若其脏有热，则津液干燥，故令无涕也”。《医方考·卷之五》：“鼻者，气之窍，气清则鼻清，气热则鼻塞，热盛则塞盛……故治之宜清其气。是方也，辛夷、细辛、川芎、防风、藁本、升麻、白芷，皆轻清辛香之品也，可以清气，可以去热，可以疏邪，可以利窍；乃木通之性，可使通中；甘草之缓，可使泻热”。明·王纶《明医杂著·续医论》[27]：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用解表通利辛温之药不效。殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。治法：清肺降火为主，而佐以通气之剂。若如常鼻塞不闻香臭者，再审其平素只作肺热治之，清金泻火清痰，或丸药噙化，或末药轻调，缓服久服，无不效矣”。《医碥·卷之四杂症》：“气出于鼻，气热且郁，则蒸成水而为涕……鼻塞，一由脑冷而气化液下凝于鼻。一由气热蒸涕壅塞，固矣”。清·沈金鳌《幼科释谜》[28]：“鼻之发窍，专主于肺，肺金受邪，鼻塞而闷，清涕常流，时或发嚏，鼻衄鼻疮，肺热莫泄，鼻渊鼻瘜，病兼治脑”。

2.1.3 外寒内束 明·李时珍《本草纲目》[29]：“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内”，提出了本病外寒束内热的看法，并详细介绍了鼽的内治和外治法，内治包括“草菜”类如苍耳子、防风、川芎、草乌头等，“果木”类如藕节、蜀椒、辛夷等，“石虫”类如石膏、全蝎、贝子等。外治包括“吹”如荜茇吹、乌叠泥吹、石绿吹鼻鼽等。“熨”如大蒜安囟上，以熨斗熨之；艾叶同细辛、苍术、川芎末，隔帕安顶门，熨之；车轴脂水调，安顶门熨之。“贴足心”如附子葱涎和贴足心，大蒜亦可。

2.2 从脾论治 肺脾气虚，水湿犯鼻。脾与鼻在五行中皆属于土，脾统血，鼻为血脉汇聚之处，脾脏的盛衰常循经反映于鼻。《素问·刺热》：“脾热病者，鼻先赤”，指出鼻病与脾病之间的关系。“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾失健运，水湿不能正常输布，聚而为痰饮。肺所主之气皆依赖于脾运化水谷精微之功能，脾虚则精微不能输布致肺气不足，津液停聚，寒湿凝滞鼻部，再者脾虚精微亦不能上荣于鼻，皆可引起鼻部的相关症状。《素问·通评虚实论》更指出：“……九窍不利，肠胃之所生也”。九窍不利是由肠胃疾病引起的。金·李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》[30]：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”，指出脾胃运化失调，可导致鼻窍不利。明·孙一奎在《医旨绪余·鼻鼽》[31]论述详尽“按鼻鼽一症，今人患者甚多。考诸古方，鲜有言其病因者，惟运气曰：火攻肺虚鼻鼽……皆以火热司令为言，火克金，热伤肺，盖以鼻为肺之窍也。虽云少阴、少阳热火司令之年为病，然亦只是肠胃素有痰火积热者，乃有此感也……必肠胃素有痰火积热者，然后有此感也……金职司降，喜清而恶浊，今受浊气熏蒸，凝聚既久……燥火内燔，风寒外束，隧道壅塞，气血升降，被其妨碍，浇培弥厚，犹积土而成阜也。据运气云云，纯以火热司令之岁，火气下临，肺气上从，乃成鼻鼽嚏衄之症。假令水湿司令之岁，必无鼻鼽嚏衄，而鼻鼽嚏衄之证，必待火热司天之岁而能成耶！噫，如斯而谈，则凿矣”。明·徐春甫《古今医统大全·鼻证门》[32]：“盖鼻者，足阳明胃经所主，阳明脉左右相交，注于鼻孔”。明·李梴《医学入门》：“鼻塞久不愈者，必内伤脾胃，清气不能上升，非外感也”“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也”[33]。肺属金主气，司呼吸；脾属土，为气血生化之源。土能生金，即肺脏所敷布的津气，要靠脾胃运化的水谷精微不断充养。鼻为肺之上窍，气体出入门户，故鼻的健旺亦有赖脾气的滋养。若饮食不节，饥饱失常；或情志不和，忧思伤脾；或劳倦过度，伤及脾气，日久而致脾气虚弱，土不生金，则肺气不足，肺失宣降，宗气不能上充于鼻窍，津液停聚，使水湿久凝鼻部而致病。《明医杂著·续医论》：“前症若因饥饱劳役所伤脾胃，发生之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣”。《医碥·杂症》：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺。肺先受其益，是为脾土生肺金。肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水”。脾为肺之母，脾气充足则肺气充足，脾气不足则首先累及肺。肺气盛衰取决于脾气强弱，因此，脾虚是鼻鼽根本病机，脾虚为鼻鼽之宿根。又载“胃脉起鼻两旁……气壅不舒，热郁于脑，鼽渊瘜痔，皆由此生，清金降火为主，佐以通气之剂。气有余为火，固矣。亦有脾胃气虚不能升发，郁而成火者，补中益气汤主之”。清·郭诚勋《证治针经·鼻症》[34]：“抑夫九窍不和，肠胃所生，谓鼻塞。补中益气汤，服不厌频，兼用化痰开窍，久之清气自升”。《幼科释谜》：“风邪客肺，鼻塞不利，宜消风散、辛夷膏。因惊，仆气散……鼻色赤，脾胃实热也，泻黄散。微赤，脾经虚热也，异功散加升、柴”。

2.3 从肾论治 肾气亏虚，肺失温煦。关于“嚏”与肾的关系，《黄帝内经》多处提及，如《素问·刺禁论》：“刺中肾，六日死，其动为嚏”。被误刺中肾脏之人，大约六天后就会死亡，他的病变症状是打喷嚏。《素问·阴阳应象大论》：“……阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。阴气萎弱，肾气大大衰减，九窍不能通利，出现下虚上实的现象，还会不时淌眼泪、流鼻涕，指出肾气不足，阳气不能充实于肺，易为外邪所犯而发为鼻鼽，以为肾气缺乏，则出现呵欠、喷嚏，重点强调肾虚鼻涕失制的病机。肾主一身之阳，温煦脏腑诸窍，温化固摄水液。肾阳不足，温煦失职，则寒水上泛。《素问·宣明五气》：“五气所病……肾为欠为嚏……”，肾气失调会打呵欠和喷嚏。此为鼻鼽从肾论治的理论基础。患儿素体肾阳虚，阳气不足，不能温化津液，肺失宣肃则鼻塞、流涕。因先天禀赋不足，肾元素虚，卫外不固；或久病体亏及肾引发鼻鼽，皆是肾气虚衰所致。为本虚标实之证。肾主水，藏精，纳气，为气之根，又主命门之火，肾中精气充盛，则肺得温养，呼吸之气方可由肺气肃降而下纳于肾，鼻才通和；若肾气虚衰，摄纳无权，气不归元，清阳不升，浊阴上犯，阳气耗散于外，肺失温养，风寒之邪得以内侵而导致鼽嚏发生。《读医随笔·论嚏》：“按《内经》肾主嚏，故凡太阳伤寒，寒气深入，随督入脑，为热所击，则嚏矣。太阳与督，即少阴之部也，其脉皆与脑通。嚏者，寒热相激，逐于脉中，致脉内作痒，痒即突出”。清·郑钦安《医法圆通·各症辨认阴阳用药法眼·鼻流清涕》[35]认为鼻流清涕“有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者，感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出。其人定现发热、恶风、恶寒、头疼、身痛等情。法宜宣散，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤之类。从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出……肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。其人定无外感足征，多困倦无神，或忿嚏不休，或畏寒，或两脚冷。法宜扶阳，如麻黄附子细辛汤、姜桂汤、阳旦汤之类”。

以上对儿童鼻鼽古代文献进行系统整理研究后发现，儿童鼻鼽在文献中一般分为从肺论治（包括肺气虚寒，卫表不固、肺经郁热，火性炎上、外寒内束3 类）、从脾论治（肺脾气虚，水湿犯鼻）和从肾论治（肾气亏虚，肺失温煦）为主，梳理其发展源流，以冀有裨于临床。