姚世勇 镇巴县人民医院

医院资金管理的目标是提高医院资金使用的效率，保证医院正常经营资金需要，降低医院资金使用风险，确保医院收支资金在时间上和数量上的衔接，减少医院闲置资金，最大限度地保持医院在日常经营中资金收支均衡。本文将在概述新医改和资金管理内容，分析当前县级公立医院资金特点，以及县级公立医院资金管理存在问题的基础上，围绕新医改下县级公立医院资金管理改善，从建立健全资金管理制度，完善资金预算管理体系，提高医院资金运营效率，堵塞医院资金监管漏洞，加强财务管理人员培训等几个方面进行探讨和建议。

一、关于新医改的概述

随着社会发展，人民群众生活水平逐渐提升，对医疗卫生服务的需求也越来越高。改革开放以来，随着各级政府在公共医疗卫生领域的投入也不断加大，新型城乡居民基本医疗保险制度也取得一定进展。但是仍然存在城乡之间、区域之间医疗卫生事业发展不均衡，医疗保障制度不够完善，医疗管理体制不健全，医疗资源配置不合理等问题，医疗卫生事业发展与人民群众需求及社会发展要求不相适应。为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，切实提高全民身体健康水平的目标，党的十七大提出深化医药卫生领域的体制改革要求。2009年3月17日，国家公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，提出减轻居民就医费用负担，缓解居民“看病难、看病贵”的近期目标，以及建立城乡居民全覆盖的基本医疗卫生制度长远目标。从此以后，我国医疗改革就进入了新的历史阶段。

二、关于资金管理的分析

“资金”一词在汉语词语中的释义为，“国家用于发展国民经济的物资、货币”和“经营工商业的本钱”。资金管理属于财务管理重要组成，简单来说就是指计划、监督、控制、考核企业资金来源和使用等工作的总和，涉及固定资金、流动资金、专项资金等方面的管理，内容包括资金的使用制度、检查监督、投资、决策、考核等。资金管理目的是在节约资金、控制风险的基础上提高使用效率，用合理、有效的资金供应为生产经营活动持续进行提供保证，提高生产经营水平。本文所说的资金管理，主要是指县级公立医院在经营过程中对货币资金的管理，包括库存现金、银行存款、零余账户用款额度，以及支付宝、微信等其他形式资金的存款和使用管理。

三、当前县级公立医院资金特点的分析

(一)收入结构的差异性

随着新医改政策的深入，我国县级公立医院的收入结构也发生了很大变化，尤其是把原来的药品和卫生耗材收入加成取消了。这就导致了县级公立医院资金收付大幅降低，虽然能通过努力提高医疗服务收入或者是政府补助收入来进行一定弥补，但是仍然无法消除收入减少带来的不利影响，许多县级公立医院不同程度存在资金不足的情况。

(二)医院服务模式转变

在新医改之前，“以药养医”是县级公立医院提高收入水平的重要途径，而在新医改政策实施之后，由于收入结构的变化，县级公立医院也逐渐向提高医疗服务水平模式进行转变。要想提高县级公立医院总体资金收入，必须在提升整体医疗服务水平和群众就医满意度上做工作，这样也给县级公立医院医疗技术和服务带来了很大考验。

(三)医保结算的滞后性

新医改下县级公立医院收入的资金来源，主要是群众就医的医保资金，但是群众就医使用医保资金的支付流程是医院先垫付后再与医保局结算。这就形成在时间上医保资金结算的滞后性，医保资金到位不及时，存在资金周转不畅的风险。

(四)资金使用检查较多

县级公立医院作为县域医疗机构的龙头，还承担着把医保资金统一向乡镇医院拨付的责任。为保证医保资金使用的规范性、安全性，对于县级公立医院医保资金使用医保局一般会安排定期或不定期开展检查，这包括医保基金账户管理、医保资金专款专用、病人报销情况等方面，这在一定程度上增加了县级公立医院资金管理工作量。

(五)支付形式的多样化

在传统医院收费流程中，现金收费占据主导地位。随着信息技术的发展，以及群众就医支付需求，移动支付与医疗服务的结合让医疗现金支付占据比例越来越小，在某种程度上将间接影响县级公立医院资金管理的改革。目前，移动支付在医院有主要三种应用场景，分别是：1.用户通过医院APP、微信公众号或支付宝生活号完成医疗服务线上支付；2.用户在诊间通过主动扫描导诊单(检查单、处方)上的支付码完成缴费；3.用户在医院收费窗口，由收费员通过扫码设备扫码完成缴费。

四、新医改下县级公立医院资金管理存在问题的分析

(一)资金管理制度不够健全

资金管理制度是财务管理工作的重要组成部分，就当前县级公立医院资金管理制度建设情况来看，一些医院还存在不够健全的问题。这是因为这些县级公立医院把财务管理工作重点，放到了提高医院医疗服务水平或是医疗科研等方面，对于资金管理制度缺乏必要重视。很容易导致资金管理工作职责不清、出现漏洞、敷衍搪塞的情况，无形之中增加了县级公立医院资金使用风险。如，医院资金管理中的“坐支”、账务混乱、职责分离，以及移动支付退费管理制度不健全等。

(二)资金预算体系不够完善

提高医院资金预算水平，加强医院资金预算管理，是新医改下医院资金管理改革的一个重点。然而通过对部分县级公立医院资金预算管理工作调查发现，有的医院还没有建立完善的资金预算管理体系，预算编制没有落实“三级预算”制度，缺乏有效监管、监督、考核和奖惩。这就容易出现预算管理资金不足、流动资金被占用过多等情况，久之就会发生医院预算资金吃紧、流动资金的浪费等问题。

(三)资金运营效率有待提高

许多县级公立医院资金管理专业化程度较低，存在资金使用经验不足、资金收益率低的情况，资金运营的效率有待提高。一是盲目性地采购。由于没有建立一套科学、完整的采购体系，造成医院采购流程不合理、不规范，使用资金采购药品、卫生耗材之后，造成闲置和积压，导致资金浪费。二是资金管理过于分散。县级公立医院为了降低资金风险性，往往在各个银行都开设了多个账户，这就很容易导致资金管理过于分散，影响资金运营的效率。

(四)资金监管机制存在漏洞

县级公立医院资金管理机制的漏洞，主要存在于内部监管和外部监管两个方面。在内部监管方面，许多县级公立医院的内部审计工作直接由财务部门兼任，监督者和实施者都由财务部门自己承担，监管缺乏独立性，存在资金被侵占、被挪用的风险。在外部监管方面，主要是上级主管部门的监管，但是由于诸多原因，上级对于县级公立医院的资金监管基本上是以抽查方式为主，监管不到位、不彻底。

(五)财务管理人员素质不高

县级公立医院管理资金的财务人员往往对资金管理的一些新政策、新措施、新方法掌握不够，在工作中习惯于循规蹈矩，缺乏创新意识和自我提升的动力。同时由于县级公立医院财务工作内容比较固定，岗位设置也相对比较稳定，致使财务管理人员思维往往变得僵化，竞争意识不强，难以接受新鲜事物，影响医院资金管理水平提高。此外，因为法律意识淡薄、缺乏职业道德的原因，有的医院财务人员利用职业便利谋私利，甚至是经济犯罪的案件也时有发生，给医院带来很大财产损失。

五、新医改下县级公立医院资金管理的改善建议

(一)建立健全资金管理制度

新医改政策不是一成不变的，而是根据时代发展需要不断变化的。医院资金管理也要密切关注国家相关政策的变化，结合这种变化而不断调整资金管理制度。因此，新医改下县级公立医院改善资金管理，应从新医改政策出发持续建立健全资金管理制度，形成一套完备、科学的资金管理体系。明确资金管理职责和分工，规范资金管理流程，做到职权相符、职责一体，完善移动支付退费等管理制度，提高县级公立医院资金管理的效能。

比如，县级公立医院应制定并完善现金、银行存款管理制度，收支管理制度，固定资产管理制度，专项资金管理制度，财务人员管理制度，药品和耗材采购制度等。以县级公立医院专项资金管理为例，应根据国家制定的医疗财务管理相关法律法规和制度，制定本医院相应专项资金管理制度，对医院基本建设、购置设备、财政补助、公共卫生等专项费用明确列支，规范专项资金的申请与报批、划拨与审批、论证与使用、监督与验收等。严格按照政府和相关职能部门要求，细化医院专项资金的使用流程，强化专项资金使用的监督和考核，做到专款专用、公开透明、合法合规。

(二)完善资金预算管理体系

资金预算管理体系是县级公立医院资金管理顺利开展的重要基础，医院管理层要提高对资金预算管理的重视，应根据新医改相关要求，进一步完善资金预算管理体系。一是执行“三级预算”管理制度。坚持资金预算的统一领导、集中管理，建立医院、内部管理部门、临床科室的三级医院管理体系，把资金预算落实到每一个科室，各司其责，实现医院多层级的预算。二是强化对资金预算的监管监督。进一步强化县级公立医院的资金预算的监管监督、考核奖惩等，切实提高医院资金预算管理水平。避免出现流动资金吃紧、预算不足、流通不畅、被不合理占用，以及使用浪费等情况的发生，尤其是弄虚作假、违规预算等，提高县级公立医院医疗服务质量和抵御财务风险的能力。三是科学编制资金预算管理方案。遵循实事求是、切合实际的原则，客观分析上年度资金预算管理实际情况，并结合本年度医院资金使用计划，科学合理编制年度资金预算管理方案。在此过程中要听取和收集医院各科室的建议，保证预算的合理性和实效性。

(三)提高医院资金运营效率

针对县级公立医院资金运营效率低的问题，应从提高资金管理专业化程度、严格执行资金管理制度、规范业务采购流程、合理设置银行账户等几个方面入手。首先，提高资金管理的专业化程度。通过引入信息技术设备以及先进的资金管理软硬件技术，配备专业的财务管理人员，提高医院资金管理的现代化水平。其次，严格执行医院的资金管理制度。医院资金管理制度都是经过科学论证和实践检验的，具有很强的指导性。提高资金运营效率要制度先行，应严格按照医院资金管理制度开展财务工作，让医院资金管理形成良性循环。再次，规范业务采购流程。为了避免县级公立医院资金的浪费和采购的盲目性，应建立一套科学的采购体系，规范医院业务采购的流程，最大程度减少药品、耗材的闲置和积压，盘活医院资金流。尤其要关注医院大型物资采购，如果条件允许，可以邀请第三方机构进行分析研究，避免出现大的损失。最后，设立银行账户应结合实际业务需要。加强对银行账户的管理，控制资金流出，对于临时性或不再发生资金业务的账户应及时注销，提高县级公立医院资金管理的集中性和统一性。

(四)堵塞医院资金监管漏洞

1.强化内部监管

内部监管是堵塞医院资金管理漏洞的重要基础，新医改下县级公立医院资金管理应强化内部监管工作，确保医院资金管理使用的安全、合法、高效。针对县级医院资金监管中存在的问题和漏洞，应持续健全资金内控制度，为医院资金监管提供有效保障，降低医院的经营风险。同时，还应把收入、支出、成本等控制制度和内部审计制度有机结合，在医院内部形成一种相互制约、相互监督的关系，对医院内部业务资金事项进行全方位监管，从内部根源上提高医院资金监管质量和水平。

2.建立医院资金使用风险预警体系

结合县级公立医院经营实际情况，建立医院资金使用风险预警体系，对医院财务指标、资金数据进行监控。一旦指标或数据超出预定的风险警戒范围，及时反映、查找原因并作出相应处理，避免出现医院资金使用危机。与此同时，还应把药品、医疗设备、卫生耗材采购资金纳入预警体系，强化对资金使用的监管和监督。

(五)加强财务管理人员培训

结合县级公立医院资金管理特点和要求，加强对财务管理人员的理论知识和专项技能培训，建设一支高素质的医院财务管理队伍。可以采用集中培训、自学提升的方式对财务管理人员培训，向他们传授新的财务管理知识和技能，财务管理法律法规，以及职业道德规范等。推动县级医院资金管理模式从核算型向管理型的转变，积极发挥资金管理的作用，提高医院经营管理整体水平。

六、结语

新医改下改善县级公立医院资金管理，应结合县级公立医院经营实际情况，在确保医院医疗和服务质量的基础上，建立健全医院资金管理制度和资金预算管理体系，堵塞医院资金监管漏洞，加强财务管理人员的培训，全面提高医院资金运营效率，防范资金使用风险。■