徐兴毅，冯蓓蓓，谭波

临朐县中医院，潍坊 262600

冠心病作为临床常见疾病之一，其所属的中医概念范畴有胸痹、心痹、心痛、心病等诸多，严重影响患者生活质量。现阶段临床治疗虽能取得一定的疗效[1-3]，但仍不尽如人意。基于此，本文从胸痹心痛的渊源、病因病机、治疗等方面进行详细介绍，并分享了全国基层名老中医药专家谭波运用通阳豁痰宣肺化湿法治疗胸痹心痛的辨证用药经验，以期为临床从病因病机着手治疗胸痹心痛提供思路。

1 胸痹心痛的渊源

胸痹心痛与现代医学“冠心病”症状类同，经典古籍中就有类似的证候记载[4]。例如，《素问·脏气法时论》中记载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病篇》中记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·厥论》记载：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热、死不可治”；《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”[5]；《诸病源候论卷之十六·心痛病诸候》记载：“心痛，其痛引喉是也”；《诸病源候论卷之三十·咽喉心胸病诸候》记载：“胸痹之候，胸中如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛”[6]。以上这些记载，描述了包括心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等在内的多项胸痹心痛症状。

2 胸痹心痛的病因病机

胸痹心痛的病因病机在中医古籍中也有论述。《素问·调经论》记载“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”；《素问·五脏生成》曰：“赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”[7]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“阳微阴弦，即胸痹而痛”；《类证治裁·胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”[8]。

在胸痹心痛的治疗上，《金匮要略》根据不同证候制定了瓜蒌薤白白酒汤等方剂，以温通散寒、宣痹化湿。《诸病源候论》又有进一步认识，巢氏认为“心病”可有心痛证候[4]，心痛又分虚实两大类，并指出临床上“久心病”证候，伤于正经者病重难治。该书记载“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者”，《诸病源候论·久心痛候》称：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”宋朝严用和将心痛分为虫心痛、疰心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、寒心痛、热心痛、去来心痛共9种，包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛，但主要是对心痛、心绞痛的分类，可见早在宋朝时就已对心痛有了详细的分类和全面的认识。朱丹溪在《丹溪心法》对心脾痛亦有详细的描述，并提出“诸痛不可补气”“痛甚者，脉必伏，用温药附子之类，不可用参术”[9]。

3 胸痹心痛的现代研究

3.1 对胸痹心痛病因病机的认识

经过广泛临床实践，近现代对胸痹心痛的病因病机有了更多的认识。胸痹心痛以气虚血少为本，痰气瘀结为标，常涉及心、脾、肾三脏[10]。国医大师路志正认为胸中阳气虚衰，邪气乘虚而侵袭阳位，痹阻气机则是其共同的发病机制[11]；秦琬玲认为胸痹心痛病为本虚标实之证，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以痰浊、瘀血为主，痰瘀互结，痹阻心脉，缠绵难解，进而导致胸痹心痛反复发作[12]；邓铁涛认为胸痹心痛属本虚标实，本虚为气虚、阴伤、阳衰，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞[13]；陈镜合认为脾虚为疾病的根本，肝郁是胸痹心痛的关键，肝郁脾虚是该病的病机，且冠心病的病机特点可用“虚、郁、痰、瘀”进行概括[14]；王新陆通过长期的临床实践和理论研究，提出“血浊”理论，认为多种致病因素可通过产生血浊而耗伤正气、化痰生瘀，进而使得机体血行不畅、浊瘀搏阻心脉而表现为胸痹心痛[15]。

3.2 胸痹心痛的治疗

3.2.1 从脏腑论治改善胸痹心痛

从肝论治。喻正科认为肝为心之母，二者在经络上相互联系、生理上相互作用、病理上相互影响，因此疏肝是治疗胸痹心痛的重要方法之一，常用柴胡、香附、薄荷以疏肝气，临床疗效显著[16]。全国名中医王行宽提倡肝心同治以治疗胸痹心痛，创制心痛灵系列验方并经临床实践验证，疗效确切[17]。

从肾论治。《素问·脏气法时论》谓“肾病者……虚则胸中痛”，提示肾阳不足、心阳失助、心脉瘀滞则发为胸痹心痛。刘志明认为胸痹心痛病在心脉，其本虚在肾，肾元匮乏，肾病及心，心失资助，心脉不荣，血行不畅，发为胸痹[18]，并由此创制了滋肾活血方（又名冠心爽合剂）[19]，长期临床研究发现将其用于治疗冠心病时，患者耐受性良好，疗效颇佳。

从肺论治。生理上，心主血、肺主气，心与肺的关系即血与气的关系、血液运行与呼吸运动的关系；病理上心与肺相互影响，如肺气虚损或肺失宣降，就会影响到心主血脉的生理功能，反之若心气不足或心阳不振，血液运行迟缓而瘀阻于肺脉时，也必然影响到肺主气的功能。《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。老年人脏腑功能衰退，宗气虚可表现为心肺功能下降。心、肺经脉联系密切，何长国认为上焦阳气亏损、心阳不振，则下焦阴寒水气逆而向上，心阳虚损致邪气有机可乘，阴寒之气侵袭阳位，致心脉痹阻，发为胸痛，并由此提出了温肺化饮、通阳泄浊、宣通心阳等治法，通过温补心肺之阳振奋全身阳气，使心脉痹阻得以缓解[20]。

从脾论治。罗玉环从脾论治胸痹心痛，擅长通过健脾养心、调和气血达到祛痰化浊、畅通经脉之效，临床常用归脾汤治疗劳伤心脾、气血亏虚之胸痹心痛[21]。

从腑论治。王莹威等[22]认为，胸痹心痛者常有胸闷气短、喘息咳唾等临床表现，即中医所述痞塞不通，治疗应用宣肺通腑之宣白承气汤加减，达到以肺治心，理气与攻浊并举则心气顺，心脉通而胸痹自除。

从络论治。心主血脉，血脉瘀阻大多是由于气虚运血无力、血行瘀滞而表现出的症候。朴美虹等[23]认为，胸痹心痛发生的根本原因是心络病变，主要病变是“虚”“瘀”，以心络之气虚为主的病变贯穿于整个病程。因此主张治疗应以益气活血为主，侧重益气之法，并创立由黄芪、当归、丹参、川芎4味药组成的益气活血方为治疗基本方，临床具有较好疗效。吴以岭[24]基于中医络病学说的理论和观点，认为胸痹心痛的病位在心之络脉。经脉痹阻的基础是心气虚乏、运行无力，络脉瘀阻、绌急而痛为其病机，并由此制定补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗方法（代表方剂为通心络胶囊），即在补益心气的同时加用虫类药以活血通络，疗效显著。

3.2.2 从痰瘀论治改善胸痹心痛

气血津液的正常运行与五脏六腑功能关系密切。心主血脉，心气充则脉道通；反之则血脉瘀滞，化为瘀血。《诸病源候论》中记载“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。卢西等[25]认为，痰为人体内津液代谢异常的病理产物，瘀为血液异常代谢的病理产物，二者同源且可互为因果，即痰可致瘀、瘀可致痰。因此治疗时应注意痰瘀同治，兼以温阳、调气，以标本兼治。国医大师雷忠义提出了胸痹心痛痰瘀互结理论，应用化痰宣痹、活血化瘀治法，成功研制出国家中药新药丹蒌片且疗效确切[26]。

4 谭波治疗胸痹心痛的辨证用药经验

谭波治疗胸痹心痛，遵从《黄帝内经》“寒气积于胸中”、《金匮要略》“阳微阴弦”之病机，认为胸痹心痛是本虚标实之证，本虚是阳气虚弱，导致血行不利、津液停聚，形成痰浊、瘀血、湿热之表实，痰、瘀、湿互结，阻滞气机，导致胸闷胸痛等症状，基于此，通阳豁痰宣肺化湿就成为治疗胸痹心痛的重要方法。

心与肺的关系实际就是血和气的关系。心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯通心脉，二者相互配合，保证气血的正常运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。气为血之帅，气行则血行；血为气之母，血至气亦至。气属阳，血属阴，血的运行虽为心所主，但必须依赖肺气的推动。积于肺部的宗气，必须贯通心脉，得到血的运载，才能敷布全身。肺朝百脉，助心行血，是血液正常运行的必要条件。若无气的推动，则血失统帅而瘀滞不行；气无血的运载，则气无所依附而涣散不收。肺的宣肃功能失调，可影响心主行血的功能致血液运行失常；反之，心的功能失调，导致血行异常时，也会影响肺的宣发和肃降，从而出现心肺亏虚、气虚血瘀等证候。气行则血行，气滞则血瘀。气行则血不瘀滞，痰湿则无从产生。治疗时不仅要使用温阳益气、行气活血之剂，还注意加用祛湿、宣肺之品以助化湿，“肺为水之上源”，宣肺有助于祛湿，如此则气行、瘀化、湿去，胸痹心痛诸证自消。

湿为阴邪，阻遏气机，易伤阳气，使气机升降失调，出现胸脘痞闷，大便溏而不爽等症状。《黄帝内经》曰：“肺大则多饮，善病胸痹”[27]，《金匮要略》记载“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”“胸痹，胸中气塞，短气”“胸痹心中痞”等，皆表明胸痹可由湿邪所致，故祛湿是胸痹心痛治疗的重中之重。

祛湿之法一般包括健脾、温阳、发汗、利水、宣肺等。湿为阴邪，其性黏腻，易损伤阳气，阻遏气机。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生、停聚，表现为泄泻、水肿、尿少等症。《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭 肿。”清代叶桂所著《温热论·外感温热篇》云：“湿胜则阳微”。因湿为重浊有质之邪，最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。如湿阻胸膈，气机不畅则胸膈满闷；湿阻中焦，脾胃气机升降失常、纳运失司，则脘痞腹胀，食欲减退；湿停下焦，肾与膀胱气机不利，则小腹胀满、小便淋涩不畅。临床常用的健脾祛湿方剂有苓桂术甘汤、五皮饮、实脾散等；温阳祛湿方剂有真武汤等；发汗祛湿常用的方剂有九味羌活汤、羌活胜湿汤等，《黄帝内经》记载“开鬼门，洁净府”，即发汗、利水治疗水肿疾病，《金匮要略》“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”；宣肺利水方剂有越婢汤等。

宣肺化湿法治疗胸痹由来已久，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”[28]。上焦阳虚，水液不能充分通调，则湿气侵入肺中成为湿痰，湿痰可阻碍呼吸，造成喘息痰鸣或短气。茯苓杏仁甘草汤中的杏仁宣肺化痰，主咳逆上气、胸间停水。肺气通利则肺恢复通调水道的功能，从而水饮可消。《金匮要略论注》中记载：“胸痹而尤觉气塞短气……故以杏仁利肺气”；杏仁下通肺气，茯苓引湿下行，甘草和中，湿邪去则痹去而气不短矣。《医宗金鉴》中记载：“水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。”《临证指南医案》中记载：“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”。叶天士认为胸痹多由胸脘清阳不运、寒湿郁痹所致，茯苓、杏仁、半夏、桂枝是治疗胸痹常用之品；吴鞠通《温病条辨》加减正气散使用宣肺之品治疗湿邪郁滞；清代曹炳章亦认为利肺气可以治湿。

临证时，根据谭波经验，治疗痰浊痹阻型胸痹患者35例，治疗总有效率达100%，效果显著。其中常用的药物有瓜蒌、茯苓、陈皮、薤白、半夏、葶苈子、杏仁、荆芥穗、桔梗、枳壳、桂枝、白术、甘草。桔梗辛散，可宣通肺气、祛痰利咽、升提利水，其中以升提上行之力为最，即“载药上行”；枳壳味苦、性微寒，可理气消胀，宽胸利膈，长于下降行散。二药相配伍，一上一下，一升一降，相互制约，相互为用，行气散痞之力增强。此外，杏仁入肺，行气于右，宣肺平喘，止咳化痰，润肠通便；桔梗、枳壳、薤白、杏仁四药配伍，开胸顺气，行气消胀。本方治疗胸痹、胸中气塞等症状效果显著，值得临床推广应用。

5 结语

胸痹心痛是临床常见病之一，其病机是阳微阴弦、本虚标实，病因有痰浊、气滞、血瘀、寒凝等，其中痰浊是导致胸痹心痛的重要因素。现代医家从肺、肝、脾、肾、络脉等不同侧面对胸痹心痛论治。谭波认为痰湿壅阻胸中是胸痹的常见病因，认为宣肺化湿是治疗的重要手段，使用通阳豁痰宣肺化湿法治疗胸痹心痛效果良好，值得临床推广。