陈辉 张晓璐 张玉琴

【关键词】2型糖尿病；Ⅱ度烫伤；创面护理

中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）02-0140-03

糖尿病伴多种并发症的患者由于长期糖代谢紊乱、微血管病变、神经营养因子缺乏以及氧化应激损伤等因素，导致高血糖、高血压、高血脂，且血糖控制不佳使自身皮肤生长能力下降，容易导致烫伤后伤口愈合困难[1]，预后不良，护理难度较大。糖尿病合并烫伤时，高血糖会导致机体无法充分利用葡萄糖，增加对脂肪和蛋白质的消耗，影响血液凝合，容易出现伤口愈合困难的情况。糖尿病伴多种并发症合并烫伤患者需要护理人员熟练掌握烧伤科、内分泌科、康复医学科等多学科的交叉护理，运用于临床实践，实施多学科的全面护理。我院收治了1例2型糖尿病伴多种并发症合并Ⅱ度烫伤的患者，经多学科综合护理后好转出院，现将护理体会报道如下。

患者，男，67岁，血糖升高2年余，加重1月余，以“2型糖尿病伴有其他并发症”2022年9月13日收治入内分泌科，患者于接开水时不慎烫伤双侧大腿，用碘伏消毒、湿润烫伤膏敷于患处，无菌纱布包扎患肢，由内分泌科转入我科。患者既往有Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ级、糖尿病肾病Ⅲ级、脑梗死、脂肪肝等病史。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压158/94 mmHg。入院见患者神志清，精神欠佳，患者自诉夜间低热，体温37.6 ℃，双侧大腿大面积烫伤，烫伤面积约21%，烧伤部位表皮脱落，触痛明显，可见多个水泡，泡内压较高，疱壁清亮，无异味。观其舌红苔少，脉细数，尿频量多，乏力，头晕耳鸣，口干舌燥，皮肤干燥，属肾阴亏虚证。实验室检查：白细胞12.72×10/L，中性粒细胞比例76.30%，淋巴细胞比例18.0%。肝肾功检查：葡萄糖15.66 mmol/L，血尿酸430μmol/L，总胆红素55.72 μmol/L，白球蛋白比值（A/G）1.12 %；24 h尿微量白蛋白总量120 mg/24 h。患者入院后遵医嘱予以补液、抗感染、止痛等治疗措施。同时加强创面护理、糖尿病教育、饮食指导、运动、药物和按时监测血糖血压等护理措施，于患者入院10 d后下肢皮损好转，予以出院。出院后分别在1周、15 d、30 d、3个月后电话随访，患者自诉皮损愈合良好。

2.1 基础护理及糖尿病护理

2.1.1环境护理 为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量限制探视人数。护理操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰患者。必要时采取保护性隔离，尽量将患者安排在单间，室内保持通风；使用空气消毒机进行空气消毒，地面采用消毒水拖地，2次/d。

2.1.2饮食护理 严格按糖尿病饮食进餐。该患者为烧伤患者，呈高代谢状态，极易造成负氮平衡，同时该患者糖尿病肾病Ⅲ期、高血压Ⅲ级、脑梗死、脂肪肝。结合该患者多种病症，指导其合理膳食，进食高维生素、清淡易消化、优质低蛋白饮食，少量多餐，蛋白质至少每日摄入1.5～2.0 g/kg，每日增加总热量的10%～20%[2]。合理安排膳食结构，主食选用粗纤维含量较多的食品，如糙米、杂粮面、蔬菜等，以增加胃肠道蠕动，促进排空，减少消化吸收，有利于控制高血糖。蔬菜选择应以黄瓜、西红柿、生菜、冬瓜等含糖分较少的蔬菜为主。烹调宜用植物油。参考2013年版中国糖尿病防治指南[3]，患者体重83 kg，蛋白质摄入量为66.4 g/d。与患者共同制订食谱[4]：早餐包括粥150 ml，鸡蛋50 g、馒头或花卷50 g、绿叶菜150 g；午餐包括米饭或面条75 g，白菜150 g，牛肉50 g，土豆100 g，餐后加苹果100 g；晚餐包括馒头或花卷50 g，面条50 g，鸡肉25 g，豆腐75 g，蔬菜150 g，鸡蛋50 g。全天烹调油25 g，食盐2 g。该食谱蛋白质约55 g，其中优质蛋白31 g，基本符合低蛋白饮食原则和要求。根据患者中医证型，结合以上饮食的基础上可选用黄芪瘦肉汤、地黄、枸杞等滋肾养阴之食物。

2.1.3康复护理 烧伤早期告知患者减少下地活动，抬高患肢并保持各关节功能位。在床上进行主动活动，指导患者屈膝运动及踝泵运动[4，5]，4次/d，3～5 min/次。同时该患者糖尿病并发脑梗死，为患者早期制定功能锻炼的计划，协助患者长期坚持锻炼，主动、被动活动和助力活动相结合[6]：①协助患者床上功能训练：○a Bobath握手[7]：鼓励患者每天多次练习，指导患者两手握在一起，交叉十指，双手叉握充分向前伸，然后上举至头上；鼓励患者双手与躯体成90°和180°时稍作停留，以放松上肢和肩胛的痉挛，避免手的僵硬收缩，刺激躯干活动与感知觉；○b 桥式运动（选择性伸髋）：该患者双侧大腿烫伤，做该项运动时需循序渐进，指导患者家属协助抬高臀部，使骨盆呈水平位，训练患腿负重，为患者行走做准备，同时有助于卧床患者床上使用便器；○c 被动全身各关节运动：指导协助患者进行各个关节的被动运动，维持关节活动度，预防关节僵硬和肢體挛缩畸形；○d 起坐训练：患者皮损好转后协助患者由侧卧位开始，慢慢将小腿移至床缘外从床上坐起来；坐位时可将大枕垫于身后以保持患者躯干直立，打起餐板使双上肢置于餐桌上，肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压，髋关节屈曲90°；②恢复期运动训练：创面愈合后鼓励患者早期下床活动，必要时可给予辅助性支撑用具；上肢功能训练一般采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功能训练主要以改善步态为主[8]，主要包括踝关节的背屈和跖屈运动以及患侧下肢负重和平衡能力训练等；运动训练应在护理人员指导下由易到难，循序渐进，持之以恒；③恢复期皮损结痂后结合中医理疗：○a 穴位按摩：选用足少阴肾经、足厥阴肝经及任、督两脉，取肾俞、三阴交、太白、太溪、涌泉等穴位，以达到滋阴补肾、舒筋活血的作用；○b 中药塌渍：根据李树君学术思想辨证开方开展，选用中药药方[9]石藤20 g、鸡血藤20 g、海风藤20 g、红花12 g、桑枝12 g、川芎12 g、当归12 g、白芷9 g，熬成药液，用纱布沾取39.0 ℃的药液，拧到不滴水为宜，敷于患处，待温度降低后再次更换，同法反复多次，不超过30 min，以促进皮损修复；○c 艾灸：选取三阴交、足三里、涌泉、脾腧等穴位，以温中补虚、健脾生肌。

2.1.4血糖控制 研究表明[10]，血糖波动是糖尿病多种并发症的危险因素。患者入院后随机血糖葡萄糖15.2 mmoL/L，遵医嘱使用甘精胰岛素8 IU皮下注射（三餐前），每日监测血糖7次（三餐前后2 h及睡前血糖）。患者血糖空腹6.5～8.5 mmol/L，非空腹血糖9.5～15.2 mmol/L。入院第5天患者空腹血糖8.4 mmol/L，餐后2 h血糖11.2 mmol/L，血糖控制仍欠佳，遵医嘱予以阿卡波糖片50 mg口服，2次/d。

3.1 遵医嘱补液 口服烧伤饮料（100 ml液体中含有食盐0.3 g、碳酸氢钠0.15 g、糖适量），监测患者生命体征、尿量等情况。

3.2 创面护理 烫伤后患者患侧创面对葡萄糖的利用和清除能力降低，组织含糖量高导致细菌繁殖较快。换药时严格执行无菌操作[11]。患者入院时双侧大腿大面积烧伤，烧伤部位表皮脱落，少量渗出，可见多个水泡，泡内压较高，疱壁清亮，无异味，刺破水泡放出泡內液体，消毒后予以红光照射治疗，皮损处复方多粘菌素B软膏外用。保持创面敷料的清洁、干燥，若发生潮湿后渗出液较多，需及时更换敷料；若患者换药时疼痛明显可遵医嘱给予镇静剂减轻疼痛，密切观察创面，及时发现感染征象。

3.3 暴露疗法 安排隔离病室，维持病室内温度22 ℃～24 ℃，湿度40%左右，保持病室空气温暖、干燥、清洁。接触患者伤口前所有人员需洗手、戴手套，严格执行无菌操作，防止交叉感染。注意保持创面干燥，渗出多时及时为患者换药，严格无菌操作，创面涂以抗菌药物以减少细菌繁殖，避免形成厚痂。该患者长期卧床，协助患者定时翻身，为患者提供支被架，避免创面受压、感染。嘱患者勿撕开已结痂的创面，避免创面出血或感染。

3.4 预防感染 密切观察患者全身及创面变化，及时发现感染情况，遵医嘱及早应用抗生素。遵医嘱做创面的细菌培养，掌握菌群动态和药物敏感情况，正确处理创面。

4.1 疾病疾病知识宣教 指导患者定期监测血糖、尿糖，合理膳食、适当运动、防止意外损伤及二次烫伤的发生。指导患者加强足部护理，热水泡脚，泡脚水水温低于体表温度；同时加强低血糖的宣教、处理及危害，嘱患者床旁备好饼干、水果等，患者睡前血糖<6.0 mmol/L可指导患者进食饼干，避免夜间低血糖。指导患者掌握烫伤自救的安全教育知识。告知患者烫伤创面愈合过程中保持皮肤干燥，避免使用刺激性肥皂清洗，一年内避免太阳暴晒。

4.2 指导正确注射胰岛素 确定准确的注射时间，患者餐前胰岛素注射时间一般确定在餐前15～30 min注射，注射完毕后督促患者按时就餐，避免低血糖。确定准确的注射部位，按胰岛素吸收速度不同分为腹部-上臂及外侧-大腿前及外侧-臀部，长期注射者有规律的轮换注射部位，注射时应捏起皮肤，皮下注射，注射后针头需在皮下停留18 s，保证正确注射的剂量。

4.3 预防并发症 ①预防脑梗死复发：指导患者改变不良生活方式，按照糖尿病饮食进食，戒烟、限酒；控制血压、血糖、血脂和抗血小板聚集；协助患者坚持每天进行30 min以上的床上功能锻炼；指导患者遵医嘱规则用药；②预防糖尿病酮症酸中毒，积极抗感染治疗；指导患者规范使用胰岛素，避免擅自减量或停用；合理膳食、适量运动；保持良好的心情和合理的睡眠时间；③预防二次烫伤：该例患者为绊倒热水盆被烫伤，原因为环境物品摆放位置不正确，同时患者病程中伴有糖尿病视网膜病变，视力范围小；同时患者合并糖尿病周围神经病变，感觉比正常人迟钝，指导患者禁用热水袋、电热毯等取暖设备，容易引起低温烫伤[11]；④预防外伤：指导患者防止下肢及足部受伤；鞋袜选择舒适合脚，质地以棉制透气、散热性好为宜；指导患者修剪指甲，并挫圆边缘尖锐部分；⑤预防糖尿病足：评估患者有无足溃疡的危险因素，观察足部皮肤有无颜、温度改变及足背动脉搏动情况；⑥预防延长伤口愈合时间：烧伤后患者儿茶酚胺分泌增多，导致胰岛素分泌抑制，使患者血糖在原水平上进一步增高，控制患者血糖水平稳定。

该病例中控制血糖既是延缓基础病发展的重要因素，又是促进创面愈合的关键措施。从该病例来看，烫伤合并糖尿病多种并发症有以下特点：①患者合并其他脏器疾病较多，血糖控制不理想，给护理带来一定的难度；②创面愈合时间延长，患者年龄偏大，病程长；③易发生糖尿病足，致残率高；④患者活动度差；⑤患者对于糖尿病、烫伤相关知识缺乏。针对上述特点，本文认为对烫伤合并糖尿病伴多种并发症患者的护理，预防创面感染及严格控制血糖是重点，同时重视健康宣教，结合中医辨证护理，积极预防并发症的发生。

[1] 章金蓉.对1例合并右胫前深Ⅱ度烫伤的糖尿病患者进行综合护理的效果[J].当代医药论丛，2017，15（17）：205-206.

[2] 马爱霞，刘琰.2型糖尿病患者饮食治疗知识的调查研究[J].中国实用护理杂志，2008，7（7）：52-53.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，7（7）：447-498.

[4] 孙利，陆春洁.1例高龄糖尿病足合并肾病患者足部烫伤的护理[J].现代临床护理，2016，15（9）：78-80.

[5] 李丽娟，董晓莺，陈清丽，等.踝泵运动对预防髋部骨折术后下肢血栓形成的效果[ J ] .实用骨科杂志，2011，17（5）：478-480.

[6] 浦亚楼，李状双，智晓旭，等.一例高龄右下肢深Ⅱ度烫伤患者的护理[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（1）：99，101.

[7] 齐慧云，胡冰，孙慧芹.脑出血急性期的综合护理体会[J].河南外科学杂志，2014，20（4）：128-129.

[8] 赵凤玲，蒋芹，孙丽君.56例脑卒中患者早期肢体功能训练的康复护理[J].中国民康医学，2012，24（12）：1474.

[9] 陈兰.中医护理干预对2型糖尿病患者的影响及血糖变化情况[J].糖尿病新世界，2021，24（24）：9-12.

[10] 齐爱琴，叶琴.1例糖尿病足伴多种并发症患者的护理体会[J].中西医结合护理（中英文），2020，6（2）：182-184.

[11] 李红英.烫伤合并糖尿病患者的护理[J].护理研究（下旬版），2005（27）：29-30.

编辑 刘雯