刘贯龙 谷万里

(聊城市人民医院，山东 聊城 252000)

《圣济总录》成书于北宋政和年间，是国内现存最早的，以医方为主体，兼备医学理论及非药物疗法的一部综合性医学巨著，能够较完整的反映北宋及以前医学水平[1]。鼻衄，即鼻出血，是以鼻腔出血为主要症状的急症，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克[2]。现代医学多采用电凝法、鼻腔填塞、血管凝固术、血管栓塞术等手段治疗鼻出血[3]。中医学认为鼻衄常常与肺胃热盛、肝火上逆、气虚不摄等关系密切[4]。鼻衄作为病证名词，首见于《诸病源候论·卷二十九》：“血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”[5]《圣济总录》继承《诸病源候论》关于鼻衄病因病机的认识，以“热”立论，治疗方法多样，有内服、穴位贴敷、吹鼻、塞鼻、滴鼻、熏蒸等，颇具特色。目前为止尚未查到有关研究《圣济总录》治疗鼻衄方面的文献，笔者运用关联规则的Apriori算法和系统聚类方法等挖掘技术研究《圣济总录》治疗鼻衄的用药规律及组方特色。

1 资料与方法

1.1资料来源 《圣济总录》校点本，由郑金生、王惟刚、犬卷太一点校[1]。

1.2纳入标准 收录的方剂全部选自《卷二十九·伤寒门·伤寒鼻衄》《卷七十·鼻衄门》。

1.3排除标准 含有剧毒药物的方剂；超出《中华人民共和国药典·2020年版》[6]《中药学》[7]《中药大辞典》[8]收录药物的方剂；中药外用的方剂。

1.4数据规范 为了保证数据挖掘资料的准确性，先按照《中华人民共和国药典·2020年版》(以下简称《药典》)进行规范，若有《药典》未录入的药物，再参照《中药学》《中药大辞典》对中药名称进行标准化处理，如将“芎”规范名称为“川芎”，将“伏龙肝”规范名称为“灶心土”，将“桑根白皮”规范名称为“桑白皮”，将“鸡苏茎叶”规范名称为“水苏”等。但根据与《圣济总录》同时代的《重修政和经史证类备用本草》(简称《证类本草》)[9]记载，白芍与赤芍仍没有明确的区分，统称为“芍药”，大蓟根与小蓟根统称为“刺蓟”，为了更好的反映原著的用药思想，故将“芍药”“赤芍”规范名称为“芍药”，将“刺蓟”规范为“刺蓟”。

1.5处方录入与建立数据库 由经过数据挖掘培训的两位医师录入处方、建立数据库，并负责审核数据源。将入选的方剂，录入Microsoft Excel 2003表格中，记录方剂的编号、名称、服药方式、药引、服法、药物组成等信息。中药数据均进行二分类变量数据转换，建立模型数据库，药引中的药物不计入标准化数据库，其中频数药物数据库和系统聚类药物数据库采用“无”输入“0”,“有”输入“1”，关联规则药物数据库采用“无”输入“F”,“有”输入“T”。

1.6统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22统计软件做频数分析和系统聚类分析，采用SPSS Clementine 12软件进行关联规则分析。

2 结果

2.1一般资料 共入选方剂66首，包括58首内服方，4首内外联合方，3首吹鼻方，1首滴鼻方。服药方法：水煎后温服的方剂23首，新汲水调下的方剂9首，糯米饮调下的方剂4首。服药频次：顿服的方剂5首，日二服的方剂5首，食后服的方剂15首，食后临卧服的方剂3首，不拘时候服的方剂5首。

2.2高频药物分析 共计106味中药，其中高频药物(频数≥3次)29味，其中炙甘草作为调和诸药的药物，频数最高19次，频率28.79%。余下频数最高的5味药是黄芩、地黄、芍药、蒲黄、竹茹。见表1。

2.3高频药物功效分析 为了更加真实的反映出《圣济总录》的用药思想，笔者根据《证类本草》的记载，将高频药物的功效进行整理，见表2。予以大致归类后共分为：退热药、止血药、退热止血药、止血消瘀药、退热消瘀药、调和药、调脏气药、止血养血药、温中药、退热消瘀养血药、镇心安神药等12大类。其中退热药包括黄芩、栀子、犀角、麦冬、芒硝、黄连、防己、升麻，累计总频数达47次。止血药包括：水苏、灶心土、刺蓟、血余炭，累计总频数26次。见表3。

2.4关联规则分析 本研究运用SPSS Clementine 12软件的Apriori算法进行关联规则分析。将关联规则高频药物数据库导入Excel数据源，然后连接类型模块，建立Apriori算法数据流，设置最低条件支持度为10%，最小规则置信度为50%，提升度大于3，最大前项数为5。最终得到2味药关联规则4个，见表4。3味药关联规则6个，见表5。4味药关联规则2个，见表6。

2.5高频药物可视化网络分析 运用SPSS clementine软件对高频药物进行药物关联网络分析，在高频药物共现频次大于5次的前提下，链接的强弱通过药物关系之间连线的粗细表示，连线越粗表示关联越强，见图1。由图1可以看出黄芩、炙甘草、地黄、芍药、蒲黄之间的关系最密切。

2.6系统聚类分析 本研究运用IBM SPSS Statistics 22统计软件进行系统聚类分析。将系统聚类药物数据库导入该统计软件，进行系统聚类分析，以组之间的链接作为度量标准，以Pearson相关性作为聚类方法，使用谱系图显示数据结果，见图2。共得出有效药物组合6类，见表7。

3 讨论

3.1治疗方式多样化，内外兼治 《圣济总录》治疗鼻衄的方法以内服药物为主，在入选的66首方剂中，中药内服方58首，占87.88%。但亦有不少外治的方法，包括：耳压疗法：延胡索捣碎，用绵裹扎于耳内；贴鼻疗法：鹿角胶浸软，贴于鼻根；穴位贴敷疗法：三棱，慢火煨熟，研细末，面粉调糊状，贴于背部第五椎上；吹鼻疗法：治疗鼻衄不止时，以茅花、血余炭烧灰，研末吹鼻；治疗大衄时，以龙骨末吹鼻；滴鼻疗法：葱白汁，入酒少许，滴鼻。还有内外联合疗法，比如：治疗伤寒鼻衄不止时，血余炭、麝香研极细末，用新汲水调服，同时少许吹鼻中；治疗鼻衄不止时，水苏、防风为散，温水调下，同时用水苏叶于新水中揉软，塞入鼻中。可以看出《圣济总录》治疗鼻衄时，除了内服法，还包括耳压疗法、贴鼻疗法、穴位贴敷疗法、吹鼻疗法、滴鼻疗法等多种外治方法，同时注重内外联合治疗，最大限度的发挥中医药临床的便捷性、实用性，为后世医家治疗鼻衄提供了行之有效的借鉴范本。现代医家采用龙血竭胶囊内服和外用喷鼻、云南白药纱条填塞等方法治疗鼻粘膜局部出血，疗效确切，具有很好的止血、修复作用[10-11]。

3.2中药内服，重视服药方法与服药频次 关于中药煎服法《内经》时期古代医家早有论述，至张仲景时期日臻完善。有关学者梳理《伤寒论》的煎服法时发现：煎药溶媒有水、酒、蜜的不同；根据病情需要，服药频次有顿服、日二服、日三服、不拘时候服等[12-13]。《圣济总录》继承张仲景的煎服法理论，并进一步拓展了服药剂型和溶媒类型。本研究服药方法结果显示，标明水煎后温服的方剂占34.85%，新汲水调下的方剂占13.64%，糯米饮调下的占6.06%。可以看出治疗鼻衄时，服药方法以水煎后温服为主，但也注重新汲水、糯米等其他服法的运用，并且新汲水和糯米饮调下的方剂都是散剂，临证取用时方便、快捷，以达到快速止血的目的。服药频次结果显示：标明食后服的方剂占22.73%，日二服的方剂占7.58%，顿服的方剂占7.58%，不拘时候服的方剂7.58%，食后临卧服的方剂占4.55%。说明《圣济总录》治疗鼻衄的服药频次以一天三次食后服最多，其次为一天两次、顿服、不拘时候服，一天四次的食后临卧服的方法最少。现今中医临床多采用中药饮片水煎服、一天两次的服药方法与频次，几乎成为定式，针对上述问题秦袖平等学者通过归纳循证及药理学研究发现，中药服药频次对用药疗效有直接影响，提倡因人、因病、因药给予个体化服药方案，将增加临床疗效[14]。

3.3药物频次与功效分析 《圣济总录》认为伤寒鼻衄是由于“热气蕴盛，血溢妄行”，鼻衄的病因是“脾移热于肝，血随气上”，衄不止是由于“藏虚血盛”，大衄的病因责之于“热气乘血而甚”，可以看出其将鼻衄的病因总归于“热盛血溢”，同时强调治疗鼻衄时不可专于治(止)血，应重视气血阴阳的调和。通过对《圣济总录》治疗鼻衄的66首方剂进行频数分析可以得出频率高于10%的药物有11种，包括地黄、黄芩、栀子、水苏、蒲黄、灶心土、炙甘草、芍药、当归、大黄、竹茹。为了更好的反映出《圣济总录》的用药思想，笔者整理了《证类本草》对高频药物功效的记载：黄芩、栀子均能治热毒，疗天行热疾；地黄、竹茹两味药即可除热，又能止鼻衄；芍药、大黄具有退热、散瘀血的功效；蒲黄能够止血消瘀；当归可散恶血、养新血；水苏、灶心土专治鼻衄等。可以看出其治疗鼻衄首先针对“热盛”的病因给予清热治疗，包括地黄、黄芩、栀子、竹茹、芍药、大黄等清热凉血药，使血宁以复其道。其次为了达到迅速止血的目的，善用地黄、竹茹、水苏、灶心土以止血，截断失血之势，避免血液继续丢失。同时配伍用蒲黄、当归、芍药等活血补血之品，清除络脉瘀血，促进新血化生。后世医家多遵其“气血同调”的思想，发挥清热凉血、止血消瘀、补血养血的用药法则。林佩琴[15]认为衄血多因火迫血逆，治疗首先强调清降，善用丹皮、栀子、地黄、麦冬、阿胶以辛润清凉，用犀角、黄连、黄芩以苦咸泄热。唐容川[16]认为衄血者宜治肝肺，治血者必调气，善用生地黄汤。干祖望[17]认为急性鼻衄的病因是“血热妄行”，善用地黄、丹皮、黄芩、石膏、栀子、白茅根等清热凉血药。现代学者认为五脏六腑功能失调皆可导致鼻衄的发生，全身气血运行失和是其病机的关键[18]。

药物功效分析显示具有退热作用的药类包括退热药、退热止血药、退热消瘀药、退热消瘀养血药，累计总频数94次；具有止血作用的药类包括止血药、退热止血药、止血消瘀药、止血养血药，累计总频数79次；具有消瘀作用的药类包括：止血消瘀药、退热消瘀药、消瘀养血药、退热消瘀养血药，累计总频数52次；具有养血作用的药类包括：消瘀养血药、止血养血药、退热消瘀养血药，累计总频数17次。与频数分析得到结论一致：首先强调清热，善用黄芩以清热毒、地黄以清热凉血；其次重视止血，善用水苏、刺蓟、蒲黄，而不一味止血，同时配伍消瘀之品；最后用阿胶、当归、白芷以养血，同时配伍具有补益脏气的人参、茯苓、炙甘草。另外发现，与现代中药学相比少数单味药的主治功效发生了变化，比如：竹茹在《证类本草》中除了善清肺热之外，还具有治疗吐血、唾血、鼻衄等出血性疾病的作用，茯苓除了健脾渗湿之外，还可以主疗寒热等。高仁虎治疗鼻衄时善用滋阴降火、敛肝止血之法，重用白芍、生地黄，其治疗组总有效率96.8%[19]。

3.4关联规则分析 关联分析是指从给定的数据集发现频繁出现的项集模式知识，用于挖掘数据中潜在的属性关联组合规则。根据关联规则的基本原理，支持度表示规则出现频率的高低，置信度和提升表示规则的可信程度，提升度越高，关联性越强。一般认为在数据挖掘中当提升度>3时，挖掘出的关联规则是有价值的。本研究通过运用Apriori算法进行关联规则分析，在支持度>10%、置信度>50%、提升度>3的前提下，得到4个2味药关联规则，其中是竹茹→黄芩的支持度和置信度最高，提升度>3，说明黄芩、竹茹这组药对的可信度最高。太阳主开，肺合皮毛，又肺开窍于鼻，所以黄芩、竹茹清泻肺火即可止鼻衄。《圣济总录》善用黄芩清热，张山雷认为黄芩可以“定肺热治喘嗽，止火炎之失血”。陆跃等[20]从本草学的角度引证分析竹茹具有清阳明气分之热、走络入血、降气的作用，从而达到止血的作用。灶心土→竹茹的提升度最高，说明二者关联性最强。竹茹清热止血，灶心土辛温止血，寒热互用，凉血而不凝，辛温而不燥，体现了阴阳互根互用、阴平阳秘的理念。3味药关联规则可信度和关联性最强的是地黄、黄芩→芍药；5味药的关联规则以黄芩、地黄、芍药、蒲黄、竹茹为核心药组；对高频药物进行可视化网络分析，在共现频次>5次的前提下，发现黄芩、炙甘草、地黄、芍药、蒲黄、竹茹的关系最密切，说明黄芩、地黄、芍药、蒲黄、竹茹是关联规则挖掘出的核心药组，符合《圣济总录》治疗鼻衄以“热”立论，注重清热、止血、消瘀的治则。邱明义教授善以养阴止血、泻火止血、泄肺止血、平肝止血、益气摄血、温阳摄血、消瘀止血七法治疗鼻衄，疗效显著[21]。

3.5系统聚类分析 聚类分析是一种无监督学习，不需要学习目标，通过算法对数据进行自动分群。本研究通过对高频药物进行系统聚类分析，共得到6类药组。C1和C2类中的药物见于治疗伤寒鼻衄的黄土汤和衄血汗血的地黄竹茹汤，其中黄土汤可去五脏热毒，地黄竹茹汤能消热结。唐容川认为外感失血是由于外邪郁闭太阳之表，太阳主开失能，故可用热药温通表散，但需和用凉药以防发泄太过。《圣济总录》治疗鼻衄时常常将C1类和C2类药组同用，C1类以温通养血、活血止血为主，C2类以清热止血、止血散瘀为主。C3类的黄连、栀子均能清心泻火、凉血解毒，《圣济总录》中见于治疗伤寒热病，鼻衄不止或兼唾血的黄连汤和治疗大衄，口耳皆出血不止的苦参汤。“火脏宜寒凉”，黄连、栀子常用于心火旺盛所致的鼻衄。C4类用于治疗外邪郁闭，热极血溢引起的鼻衄。《药性论》记载：“犀角，解大热，散风毒；升麻除心肺风毒热；芒硝泻热。”《圣济总录》善用犀角、升麻、芒硝治疗伤寒及温病引起的壮热。C5类水苏、刺蓟具有凉血止血的功效，是《圣济总录》治疗鼻衄常用的止血药对。C6类蒲黄止血消瘀，阿胶补血养肝。通过系统聚类分析得到的药组可以看出，《圣济总录》治疗鼻衄，强调止血而不留瘀、凉血而不凝血、注重血后补血的学术思想。

4 小结

综上所述，《圣济总录》做为国内现存最早、官修的一部大型综合性医书，理法方药兼备，是传承好中医不可或缺的古医籍。笔者运用关联规则分析和系统聚类等数据挖掘方法研究《圣济总录》治疗鼻衄的用药特色与规律分析，发现其具有治疗方法多样，善用外治法；服药方法以食后温服为主，同时重视散剂的应用；服药频次灵活变通等特点。《圣济总录》认为“热盛血溢”是鼻衄发生的关键病机，治疗鼻衄时不可专于治血，强调气血阴阳的调和。以“热”立论，首选清热药，善用黄芩以清热毒、地黄以清热凉血；其次善用止血药，比如水苏、刺蓟、蒲黄等止血专药，同时配伍消瘀之品；注重血后养血，善用阿胶、当归、白芷等；最后强调和脏气，善用人参、茯苓、炙甘草等。通过数据挖掘技术研究《圣济总录》治疗鼻衄的用药规律，可以更加的深入了解北宋时期的疾病诊疗体系，为现代医家提供一种有效的借鉴思路。