盛 景，杨秀军

(上海交通大学医学院附属儿童医院影像科，上海 200062)

横纹肌样瘤(rhabdoid tumor,RT)是一类生长迅速、具有高度侵袭性且易复发和转移的罕见恶性肿瘤[1-3]，其组织学表现和基因特征均与其他肿瘤有所重叠[4-6]，而不同类型RT的临床、CT及MRI表现有其共性亦各具特征。本文就临床、CT及MRI诊断RT的研究进展进行综述。

1 RT临床分类及发病机制

RT可发生于任何部位、任何年龄，特别是4岁以下、70岁以上[7]。根据原发部位，RT可主要分为肾RT(RT of kidney,RTK)、中枢神经系统(central nervous system,CNS)非典型畸胎样RT(atypical teratoid RT,ATRT)和肾外非中枢神经系统RT(extra-renal extracranial RT,EERT)[7-8]。ATRT包括ATRT-酪氨酸(ATRT-tyrosine,ATRT-TYR)、ATRT-sonic hedgehog(ATRT-SHH)及ATRT-髓细胞组织增生致癌基因(ATRT-myelocytomatosis oncogene,ATRT-MYC)3种分子亚型[9]；亦有学者[10]基于此提出第4种亚型——ATRT-SMARCA4型，其变异频率更高、好发年龄更小、预后更差。

目前对于RT分类、亚型、组织起源、病因及发病机制等尚未达成共识[8-12]。一般认为RT可能起源于多功能胚胎干细胞或原始生殖细胞[11]，其发生与分子遗传学、尤其低频基因变异(主要为体细胞突变)关系密切，约75%～98%患者存在SMARCB1双等位基因(位于22q11.2-12.2染色体区段)突变，约5%患者存在SMARCA4基因(位于19p13.2染色体区段)突变[12]。SMARCB1编码的INI1和SMARCA4编码的BRG1均是SWI/SNF染色质重塑复合体的重要亚基，SMARCB1或SMACA4基因突变、失活可导致INI1或BRG1表达缺失，使SWI/SNF复合体细胞增生、分化失控、维持胚胎性干细胞“干性”及高增殖活性而致癌[2,13]。约1/3 RT患者可发生种系突变，表现为SMARCB1或SMARCA4基因大片段缺失或杂合性丢失，导致RT易感综合征(RT predisposition syndrome,RTPS)，多发生于1岁内，且35%为同步或多灶性病变[13]。但亦有研究[12]表明，SMARCB1缺失可能不足以产生RT或阻止细胞正常分化，需同时伴其他基因(如SOX2、OTX2、BOC等)突变方可成瘤。此外，RT还可见于无基因缺陷或继发于其他低级别肿瘤患者[14-15]。

2 RT组织病理学表现

病理学诊断RT的关键是发现横纹肌样细胞。横纹肌样细胞体积较大，胞质丰富，具有粉染透明样变的胞质内包涵体、嗜碱性核仁及囊泡状染色质，其部分特征与横纹肌母细胞类似，但不具备分化特征，且缺乏横纹肌的超微结构[16]。RT免疫组织化学多表现为Vim、EMA及CK等阳性，且Ki-67指数多大于50%，但无明显骨骼肌及生殖细胞标志物(如Myo、MyoD1、AFP、HCG)表达[6]；INI1或BRG1表达缺失为其特征性表现[14]。

3 RT影像学表现

RT影像学表现主要取决于病灶位置、内部结构及组织生物学特性等，高度非均质性是其重要特点。RT主要影像学征象如下：①瘤体巨大，长径多>5 cm甚至8 cm，较少见<3 cm者[11,17]；②显著非均质性密度/信号改变，70%以上病变可见其内坏死、囊变，且囊变多位于周边而呈偏心性囊变征，或囊、实性交界而表现为渐变“融冰征”[5,14,17]；③弥散受限明显，瘤体实性部分于弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficients,ADC)降低，仅极少数ATRT-MYC及ATRT-SHH可见高ADC[18]；④增强扫描呈轻-中度非均质持续强化或环形波浪带样强化[13,16]；⑤侵袭性征象明显，无包膜，邻近组织结构多受压、浸润[16]；⑥瘤内钙化多具特征性[16-17]，可呈点、线状弧形分布，表现为“勾边钙化征”。

4 临床、CT及MRI诊断RT

4.1 RTK 2022年版WHO肾肿瘤分类将RTK归类为小儿肾间叶肿瘤。60% RTK发生于1岁以内，男性略多于女性，且多为后天性[3,19]；临床多表现为血尿、腹部包块，少数伴高血压或高钙血症，易发生肺转移[3,17]，另有研究[19]报道，10%～21% RTK可同时原发或转移至CNS。病理学上，除典型横纹肌样表现外，RTK也可呈现类似于腺泡状横纹肌肉瘤、中胚层肾瘤及淋巴瘤的形态，瘤组织常包绕肾小球及肾小管，并侵犯周围血管，形成血管内瘤栓[16]。RTK影像学多表现为单发病灶，累及双侧者不足2%[20]，起源于肾髓质(近肾门部)，常伴肾盂、肾盏破坏，可跨中线生长或多中心生长，但多无腹腔动脉包埋征；增强后强化程度低于周围正常肾实质。RTK亦可向外侵犯肾皮质、肾包膜及邻近肾外组织，70%可见包膜下积血/积液[17]。

鉴别诊断：①肾母细胞瘤，好发于1～3岁，占15岁以下儿童肾肿瘤的90%以上，常位于肾外周、尤其肾上极包膜下肾实质，畸胎瘤样亚型多伴脂肪和囊中子囊[21]；②透明细胞肉瘤，好发于2岁左右儿童，CT及MRI多示其呈囊性外观，具有从肾门向外周单中心膨胀性生长特点，骨转移常见。此外，发生于1岁以内、特别是3个月以下患儿的RTK还需与中胚层肾瘤鉴别，后者常可见“边缘环征”及瘤内对比剂潴留。

4.2 ATRT RT中具有“横纹肌样细胞”特征的主要类型为CNS ATRT，80%发生在围生期，多见于小脑，成人则多见于鞍区[22]；临床常可见颅内高压或马尾综合征[1,22]，约1/3患者就诊时已发生脑膜或脑脊液播散[5,23]。ATRT肿瘤成分混杂，并具有多分化特征，类似畸胎瘤但缺乏其典型的组织分化特点及生殖细胞标记。影像学上，脑ATRT多位于中线旁(偏离中线)，呈囊实性，实性部分CT密度高于脑实质，在T2WI及T2-液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列图像中的信号极为混杂，且不同分子亚型表现有所差异：TYR及SHH型更常见偏心性囊变[18]，囊性区域多呈典型低T1、高T2及低T2-FLAIR信号(偶见非出血性高T2-FLAIR信号，提示可能具有分泌功能)；位于幕上者多见瘤周脑水肿，且MYC型较SHH及TYR型更明显[18]。MR波谱(MR spectroscopy,MRS)可见ATRT胆碱(choline,Cho)、乳酸(Lactate,Lac)及脂质(lipid,Lip)峰明显升高，而N-乙酰天冬氨酸(N-acetyl aspartate,NAA)峰明显降低甚至消失[24]。脊髓RT多发生在3岁以上[25]，常位于胸腰段交界处，以髓外硬膜下多见；瘤体呈纵向生长、多超过3个椎体高度[1]，可经椎间孔向周围延伸并形成椎旁软组织肿块。影像学发现软脑膜弥漫性增厚或伴有多个增强结节、而脑及脊髓内未见肿块时，应警惕软脑膜ATRT可能[26]。

脑ATRT主要应与髓母细胞瘤及室管膜瘤等相鉴别。髓母细胞瘤是儿童常见颅后窝肿瘤，多位于小脑蚓部等中线部位，密度/信号相对均匀，囊变少见，增强后强化明显；室管膜瘤好发于第四脑室底部，特征性表现为于脑室内塑形性生长并经脑室孔向外延伸，且多无弥散受限征象。脊髓ATRT主要需与脊索瘤相鉴别，后者多表现为斜坡或骶尾部膨胀性肿块，伴相应部位广泛溶骨性骨质破坏及瘤内不规则骨化或钙化，免疫组织化学示特征性Brachyury阳性。MRI影像组学表型特征有助于鉴别ATRT与髓母细胞瘤，ADC直方图有助于鉴别ATRT与室管膜瘤，基于肿瘤实体成分ADC直方图、结构MRI及患者年龄的机器学习决策树模型有助于鉴别ATRT与毛细胞型星形细胞瘤[27-29]；但均有待进一步深入、完善。

4.3 EERT EERT发病部位较广，趋向原发于中轴深部软组织、尤其是头颈部和纵隔，易侵犯邻近组织并发生早期转移[6,12]；常见于4～7岁儿童，临床上多表现为体表包块；组织学上，EERT类似于ATRT，且与上皮样肉瘤表现存在重叠，有研究[6]报道肝EERT曾被误认为小细胞未分化肝母细胞瘤。影像学上，实质脏器EERT表现类似于RTK，肝EERT常见被膜下积液；而空腔脏器(如膀胱)EERT多表现为菜花样非均质肿块，常伴外周囊变，凸向腔内生长[30]；CT所见软组织EERT密度类似或稍高于骨骼肌，DWI中弥散受限征象明显，可见“融冰征”及“勾边钙化征”，增强扫描呈中等不规则或地图样强化，多侵犯邻近组织，其中椎旁病变多累及椎间孔甚至椎管硬膜外。

软组织EERT主要应与横纹肌肉瘤及神经母细胞瘤鉴别。横纹肌肉瘤多见于2～6岁和10～19岁，密度/信号相对较均匀，增强后呈渐进性持续强化且周边强化明显；神经母细胞瘤多发生于交感神经节或肾上腺神经嵴，特征性表现为砂砾样钙化，腹膜后病变不仅可跨中线且可见腹腔动脉包埋征。

5 小结与展望

RT是一类好发于婴幼儿，且具有特征性横纹肌样细胞伴INI1或BRG1表达缺失的高度恶性多系肿瘤，其影像学表现取决于肿瘤部位、类型及内部组织结构等。临床、CT及MRI联合有助于诊断RT。