■ 柯 佳 陈潇君②

1 “互联网+”医联体发展政策背景

1.1 医疗联合体发展政策背景

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，通过组建医疗联合体、对口支援多种形式，提升基层医疗卫生服务能力[1]。2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，全面启动多种形式的医疗联合体试点，建立优质医疗资源下沉渠道，在边远贫困地区发展远程医疗协作网，大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务。2020年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合下发了《医疗联合体管理办法（试行）》，为推动医联体持续规范发展、构建更加完善的区域分级诊疗制度提出了新的更高要求。

1.2 “互联网+医疗健康”发展政策背景

2015年，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》指出，建立医疗信息共享服务平台，利用移动互联网实现基础医疗服务，充分利用互联网、大数据等手段推动便民惠民服务，成为“互联网+”在医疗领域具体的实践指导。2018年，国务院印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式[2]。国家卫生健康委发布的《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布的《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，就互联网医院建设提出了相关的管理办法。

2019年，由国家发展改革委等部门联合发布的《区域医疗中心建设试点工作方案》，要求充分运用“互联网+医疗健康”等先进技术，推动优质医疗资源纵向流动，更好地满足群众医疗服务需求。互联网医院在全国范围内大力建设，特别是疫情常态化的形势下，互联网医院内部统一的信息共享平台，有效缓解了中心医院就医压力，对于医联体内部社区首诊、慢病管理和续方、双向转诊提供了有效的技术支撑和信息协作共享服务。

互联网医院建立医院统一的信息管理平台，打通院内各功能信息系统，打破“信息孤岛”，实施一系列便民医疗服务。预约诊疗、线上复诊、诊间结算、移动支付、电子药柜、云药房物流配送等，使得医生和患者不受时间空间的限制，实现随时、实时线上交流。方便患者预约门诊，移动支付免排队，慢病患者在线问诊和续方。医生远程调取资料、远程会诊、远程查房和远程教学，互联网医疗发展迅猛。

2 医联体建设发展实践

医联体对医疗资源进行了优化整合和合理分配，缓解患者“看病难、看病贵”的社会现实问题，医疗整合有利于服务提供者之间的密切合作，也能有效改善居民健康，提高卫生资源的有效利用[3]。传统医联体的内涵为有效衔接三级医院、二级医院和社区卫生服务机构。

从医疗服务模式的角度看，医联体的目标是构建“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的医疗就医模式[4]。医联体类型一般分为紧密型、半紧密型和松散型3种[5-8]。医联体内部各单位的合作方式有协议合作模式、托管模式和院管院办模式3种[9-11]。

2019年，国家卫生健康委办公厅联合国家中医药局办公室下发了《关于印发城市医疗联合体建设试点城市名单的通知》，江苏省镇江市入选其中。镇江市通过多年全市范围内医联体布局，建设以康复医院和江滨医院（江苏大学附属医院）两所三甲综合医院为核心、以8个专科联盟为支撑、以社区卫生服务中心为网底的纵向一体化医疗集团，已基本形成“小病在基层、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的分级诊疗新格局。

2015年4月，扬州市政府出台《关于支持建立苏北人民医院医疗集团（医联体）并推进分级诊疗工作的意见》，决定成立苏北人民医院医疗集团（医联体）。以苏北人民医院为核心医院，枢纽为县级医院，医疗卫生服务中心为基层单位以及对口支援的新疆、陕西和江苏等省内外医院，共计158家医疗机构[12]。同年，无锡市人民医院组建由14所社区卫生服务中心，以及武警、民营等医院组成的医联体；建设开通了智能健康管理信息平台，实现医联体内信息互联互通。2 0 1 6年西宁市第一医疗集团成立，成为全国第一个具有独立法人资格的紧密型医联体，实现了人、才、物、设备、药品和业务统一管理[13]。

2017年起，在国务院和江苏省等有关医联体建设文件的指导下，南京市全面推进建立“府院合作”“点对点”“区街村一体化”“专科医院联合体”等4种医联体模式建设，全市共建立医联体52个，实现基层医疗机构医联体全覆盖。淮安市以第一人民医院、第二人民医院、市妇幼保健院、中医院为核心的4大医疗集团，建立了紧密型、半紧密型和松散型3种不同方式的医联体，还建立了精神病、传染病、小儿外科的专科联盟。同时以县级公立医院为龙头，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室为基础，建立了1 3个医联体，有效实现了医疗资源、专家服务“双下沉”。自2019年国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点以来，至2020年年底，全国共组建县域医共体4 028个。754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占71%[14]。2020年，作为全国首批、上海首家医联体，由三级医院、二级医院、一级医院共同构成的“瑞金-卢湾”紧密型区域医联体，已形成分级诊疗就医秩序[15]。2021年上半年，镇江市居民患病首选基层就诊比例为73．58%，县域就诊率达95．67%，均位居全省前列，就近就便享受优质医疗服务已经成为群众生活的日常。

3 “互联网+”医联体建设发展效果显著

“互联网+”技术以互联网或移动互联网为载体，将云计算、物联网、移动通信、大数据等信息通信互联技术与传统医疗服务结合形成新型医疗服务模式，互联网医院推进医联体发展效果显著。在互联网医院上，医联体内任一医疗机构中患者可以完成在基层医院首诊，预约核心医院的检查检验，在定期全科医生基层医院坐诊中，享受三级核心医院的优质资源服务。三级核心医院的医生也可在互联网医院上调取患者的病案和检查检验单据、医学影像进行查阅。“互联网+”技术进一步推进医联体分级诊疗的工作进程。

3.1 互联网医院建设促进医联体远程医疗发展

互联网医院是一个集咨询、诊疗、随访、慢病管理等功能的信息集成平台，实现了优质医疗资源下沉，以达到资源在城乡之间流动、共享和辐射作用。由于我国医疗资源分布不均，优质资源相对集中在沿海及大中城市，偏远及经济欠发达地区医疗资源匮乏，患者获取优质医疗资源可及性低。

互联网医院的远程医疗服务功能使得医联体朝着更加灵活的方向发展。在互联网医院平台上，从系统结构上，它将医院各专科信息系统集成为一体；从系统功能实现上，医护人员可以不受时空限制，进行多学科会诊、远程影像诊断、远程病理诊断、远程慢病管理、远程培训、远程监护等。患者可以足不出户地进行慢病随访、咨询问诊。医院健康中心也可以进行远程健康宣教管理。从数据管理方面看，互联网医院集成了医院服务全过程的诊疗数据，形成了大规模的数据集合。

2017年10月，福建医科大学附属协和医院与全省40家县市级医疗机构组成远程医联体，通过多学科会诊、慢病管理、远程监护、远程医学教育、远程影像诊断等远程医疗手段提高基层医院的医疗水平，提升医护人员的个人业务能力，缓解患者就诊负担、增加患者信任度[16]。2017年12月，上海新华医院组建了以新华医院崇明分院为中心，结合区内3所二级医院、4所专科医院、18所社区卫生服务中心和218所村卫生室，打造“互联网医院+医疗联合体”，患者可以通过社区医院的专线，实现与中心医院专家医师的远程视频诊疗[17]。2019年“瑞金-卢湾”医联体在卢湾分院建立预约、转检和会诊平台，患者可以在医联体内任何一所医疗机构进行跨院检查；不同科室的医生可以通过平台远程会诊、调取患者信息[18]。

3.2 互联网医院扩大了医联体的辐射范围

“互联网+”技术的出现和互联网医院的实施，打破了地理区域的限制，不仅能让核心医院的医疗资源下沉至二级医院、社区卫生服务中心、卫生院等基层医疗机构，也加速了向国内偏远地区输送医疗人才资源和医疗资源共享。

“十三五”期间，我国开展了医疗人才“组团式”支援工作和三级医院对口帮扶西藏、新疆贫困县县医院工作，国家卫生健康委每年派出全国三级医院900余名专家支援西藏、新疆和新疆生产建设兵团的16所医疗对口受援医院和106个贫困县的县级医疗机构，旨在加强当地医疗服务能力建设，助力健康扶贫和改善民生，为受援地区培养当地人才，缓解当地百姓“看病难、看病贵”的状况[19]。通过医联体建设扩大医疗援助的覆盖范围，建设包括县级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院在内的分级诊疗体系。

2019年北京市对口支援的玉树州人民医院，引入中关村华医移动医疗技术创新研究院的医联体经验，在玉树州建立的“玉树州健康扶贫智慧分级诊疗平台”，可以向上连接清华大学第一附属医院、青海省人民医院，实现线上远程会诊；向下辐射全州各市县及部分乡镇医疗机构，实现“远程医疗协同+远程教学+双向转诊”服务，有效缓解了当地农牧民就医难问题[20]。江苏省组团式支援位于南疆地区的克孜勒苏柯尔克孜自治州，以克州人民医院为中心医院，联合县、市级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，开展远程医疗工作，促进克州地区的医联体建设和完善分级诊疗体系[21]。

3.3 “互联网+”技术建立医疗大数据管理新模式

医院信息系统数据库是以患者医疗数据为主，还包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。在医院内部，医疗数据24小时不间断生成累积形成以文本、图像、视频格式的异构大规模数据集合。医疗大数据经过采集、存储、整理、分析到查询、应用一系列处理，所有工作都在数据库中完成，除了临床诊疗需求之外，还有科研分析、医院管理决策之用途。通过大数据治理、分析技术建立医院临床数据中心，应用人工智能自然语言处理技术，将病历中非结构化的医学文本信息进行分词、识别、关系提取处理后从而输出结构化的实体变量，进一步做标准化和实体关系分析处理[22]。

“互联网+”技术在互联网医院建设中发挥着重要作用，在遵循国家行业标准基础上，互联网医院信息集成平台实现院内统一数据标准、协议、交互框架进行管理[23]，制定数据安全标准与安全防范策略[24]，各部门系统数据集成。同时，也将医联体内部各医疗单位数据信息进行了统一集成，建立以电子病历为基础的统一数据平台，通过院外通讯专线，实现医联体内部医疗大数据共享，患者在任何一所医院的诊疗数据，不同级医院内医生都能快速、精准调取实时数据和历史数据并查阅使用[25]。此外，大数据处理人员在后台对医疗数据进行智能化分析处理和挖掘，为临床应用提供有效决策支持。

4 总结与展望

“互联网+”医联体建设模式突破了原先医联体结构定义，打破了空间区域限制，在互联网医院信息集成平台上，通过医疗信息互联互通，打通医联体内部上下级医院之间的信息通道，医生能方便地调取患者资料和查阅信息，进行预诊分诊、线上诊疗、临床协同、远程会诊等工作；患者能在分级诊疗服务中更便捷地享受高质量医疗服务，可以预约检查、线上问诊、线上续方、线上查询检查检验报告等。

“互联网+”医联体从建设到实施，中间环节多，信息共享对数据定义处理需求复杂，对“互联网+”技术支撑要求高。还需要在原医联体已建设结构中建立统一的数据结构，互联网平台建设打通不同组成单位的功能系统，特别是跨区域的基层医疗单位，制定完备的分级诊疗机制。因此，“互联网+”医联体建设之路任重而道远。