张贵琴 赫 佳 张梓行 范素锦 刘梦伟 董玉山

华北理工大学中医学院，河北 唐山 063200

近十年，全球范围内冠心病死亡率不断增加，年轻人心血管疾病的死亡率亦呈上升态势，心血管疾病已成为全球重要公共卫生问题[1]。在中医理论中，冠心病归属于“胸痹”“心痛”等，最早《灵枢·终始》中记载：“病在上者，下取之；病在下者，高取之”，由此为以肾治心的宏观治则奠定了基础[2]53，《景岳全书》曰：“心本乎肾,所以上不宁者，未有不由乎下”，表明胸痹病位于心，其本于肾[3]。 现代研究[4-5]证实肾虚可通过减少心肌细胞ATP的生成、激活并介导细胞自噬及加速细胞凋亡等途径诱导大动脉弹性功能下降，日久诱发冠心病。药理研究[6-8]发现具有补肾功效的中药含抗血小板聚集、保护血管内皮、降低炎症反应、降低血脂等多重功效。笔者依据临床经验，亦认识到肾与胸痹密切关联，补肾法治疗胸痹收效良好，现将经验总结如下。

1 “心肾相关”理论基础

五行相克：中医讲求“不可无主，亦不可无制”，五行之间存有生克关系，肾者属水，心者属火，按照木、火、土、金、水隔项相克以制约之关系，故当有肾水克心火。

经络相连：手少阴心经与足少阴肾经皆为同名经，故可同气相求相通；在经络循行中，《灵枢·经脉》曰：“足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中。”且同出胞宫的任督二脉亦可交通心肾，故心肾二经循行交相贯通，心肾相互交济[2]63-64。

精神互用：精与神为人体身体活动的基础物质，二者具有互根互用、相互转化的关系。心主藏神，肾主藏精，肾之精可生神,为神之来源；心之神亦可益精，为精之源泉，积精可以全神，神全可以益精。

精血互化：心主血脉，肾主藏精，“肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之”[9]3，循行灌注于肾之心血,可与肾合而为精，循冲任上注于心之肾精，可与心化赤成血，精与血相互转化，共同维系身体生命活动的平衡和谐。此外，由脾胃化生之水谷精微为精与血重要来源，故亦有精血同源之称。

君相安位：“君火以明，相火以位”[9]211，即心为君主之官，神明出焉，位于上，为君火；肾属先天之本，内寓真阳，位于下，为相火，君火主宰为一身之火，统率相火；相火为君火之根基。君相二火，上下升降调和，统领一身之阴阳气血，共同温养五脏六腑，保持机体健康。

水火既济：张景岳曰“夫心者，火也；肾者，水也，水火相济”[10]。心居于上焦，属阳属火；肾居于下焦，属阴属水。生理状态时，心火可下温肾水，以制约肾水之寒凉；肾水可上济于心火，以制约心火之炎热，从而以致阴阳协调，已达阴平阳秘。病理状态时，心火过亢或肾水亏虚，以致水亏而火旺之阴虚火旺证候；心阳亏虚或命门火衰，以致心肾阳衰之证候；君火虚衰，致肾之寒水不化，上凌于心，故为水气凌心之证候。

2 “以肾治心”论治冠心病

2.1 补肾活血 《素问·六节藏象论》指出“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[9]35，肾精为肾中之精气，气血生化之来源, 若肾精亏耗，致气血生化乏源，脉道失养，停滞成瘀，阻于心脉发为胸痹。临床表现多见胸部刺痛、痛有定处，头晕，耳鸣，健忘，腰酸腰痛，口唇青紫，舌质暗或有瘀斑，脉涩等。临床常用熟地黄、菟丝子、巴戟天、补骨脂、仙茅等补益肾精，丹参、桃仁、川芎、延胡索、红花等活血祛瘀。国医大师刘志明指出冠心病核心病机是“肾虚血瘀”，并创立了补肾为主、以通为养、兼顾祛邪的冠心病治疗三法，临床多用首乌延寿丹合瓜蒌薤白剂，收效良好[11]。

2.2 补肾祛痰 “痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，肾属先天之本，可调节全身水液之代谢；脾属后天之本，主司水液运化，若肾气亏虚，气虚无以行津，导致津液输布异常，留滞体内，聚集日久化生痰湿，循行停聚于心脉，则发为胸痹。患者临床可见胸痛，胸闷如窒，少气懒言，倦怠乏力，肢体沉重，舌苔厚腻，脉滑等。临床常以山药、淫羊藿、桑寄生、杜仲、黄芪、党参等补益肾气，瓜蒌、半夏、竹茹、薤白、贝母等豁痰除湿。胡芳等[12]使用六君子汤合二陈汤加减治疗冠心病，结果表明较常规西药组，中药制剂组可有效提高总有效率，改善患者心绞痛症状，降低血脂、hs-CRP 、Hcy水平等。

2.3 补肾理气 肾属水，肝属木，若水不涵木，即肾阴虚，导致肝阴亦虚，化而为火致肝失疏泄，气机不畅，则气滞血瘀，阻塞心胸，故为心痛。临床表现为胸闷，胸痛，情志抑郁，急躁易怒，喜叹息，骨蒸潮热，盗汗，舌质红，脉弦细等。临床常以麦冬、白芍、何首乌、阿胶、枸杞子等滋养肾阴，柴胡、香附、枳实、木香、郁金等疏肝理气。张兰凤等[13]在冠心病抑郁症的治疗时选用生脉饮丹参饮瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加味，结果发现中药干预组在改善患者心绞痛症状、心电图疗效、焦虑评分方面具有显著疗效，同时可以缓解患者气短、乏力、自汗、盗汗、心悸、失眠等症状。

2.4 补肾散寒 肾阳为诸阳之本，命门火亏则心阳不足，致心失温煦，胸阳不足，内生寒邪，阴寒凝滞于血脉、弥漫于胸中，而成为胸痹[14]。临床表现多见胸闷，胸痛，畏寒肢冷，倦怠乏力，四肢浮肿，小便清长，脉沉紧等。临床多以甘温辛润之仙灵脾、肉苁蓉、干姜、熟地黄、巴戟天等温肾助阳，辅以桂枝、细辛驱除阴寒之邪。邢风雷等[15]将142例冠心病患者随机分为2组，给予不同治疗措施，4周后，附姜归桂汤组患者的总有效率、心绞痛发作情况、中医证候积分及血浆ET-1、MMP-9、NO、hs-CRP水平等均显著优于常规西药组(P均<0.05)。

3 医案举隅

3.1 肾虚血瘀案 祁某，男，69岁，2022年2月17日初诊，主诉：间断胸痛8年，间断胸闷2天。刻下症：静息状态无诱因间断胸痛、胸闷，持续时间小于3 min，可自行缓解，伴有头晕，腰膝酸软，时有耳鸣，纳食可，入睡困难，二便调。既往冠心病8年,平素口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯；否认高血压、糖尿病病史。查体：血压128/75 mmHg，神志清楚，精神欠佳，心肺查体未见明显异常，舌质淡紫，苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示窦性心律，T波改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联低平双向)。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹(肾虚血瘀证)。治法：补益肾精，活血祛瘀。处方：熟地黄20 g，山萸肉15 g，山药20 g，茯苓12 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，怀牛膝12 g，桂枝9 g，桃仁12 g，赤芍9 g，丹参12 g，炙甘草6 g。水煎剂，日1剂，早晚分服，连用7剂。

二诊(2022年2月25日)：患者未诉胸痛胸闷，偶有心前区不适，腰酸缓解，耳鸣较前改善，未见其他不适，纳眠可，二便调。舌质淡暗, 苔薄白，脉沉弱。继续服用初诊方7剂巩固疗效。

按：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”[3]。患者年迈，肾精亏耗，气血生化不足, 脉道空虚失养，日久滞而成瘀, 滞于心脉发为胸痹，瘀血停留于心胸，故见胸痛、胸闷；精微亏虚无以上荣于头，故见头晕、耳鸣、入睡困难，无以滋养腰府，故见腰膝酸软；舌质紫暗，苔薄白，脉沉弱均为肾精不足，瘀血内阻之征象。故治疗以六味地黄丸合桂枝茯苓丸加减。熟地黄、山萸肉、山药、怀牛膝四药培补肾之阴精；茯苓、泽泻、牡丹皮泄浊降火，以防熟地之过于滋腻、山萸肉之过于温热，除湿以助脾之健运；桂枝温通血脉，行而不滞；桃仁、丹参活血化瘀；赤芍、丹皮凉血祛瘀，并防诸药温热之性；炙甘草一药而具缓急止痛、调和诸药双重功效；全方共行补益肾精、活血祛瘀之功效。

3.2 肾虚痰浊案 冯某，女，66岁，2022年1月23日初诊。主诉：发作性胸闷半年余，再发加重3天。诉半年前因劳累出现胸闷，位于胸骨正中，持续3～5 min可自行缓解，此后以上症状间断发作，曾就诊于当地医院，冠脉CTA提示：第三对角支近端混合型斑块，管腔重度狭窄，左冠状动脉近端钙化型斑块，管腔轻度狭窄，右冠状动脉发育细小。后长期口服单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等药物。3天前患者自觉胸闷较前发作频繁，程度较前加重，症状持续半小时后可缓解，伴有后背部闷胀感，腰酸腿软、肢体沉重，神疲乏力，纳食可，睡眠安，小便清长。既往高血压病史2年，规律口服硝苯地平缓释片，血压控制可。查体：血压121/72 mmHg，神志清，精神可，心肺查体未见明显异常，舌苔厚腻，脉弦滑。辅助检查：心电图示窦性心律，逆钟向转位。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹(肾虚痰浊证)。治法：补益肾气，豁痰泄浊。处方：熟地黄25 g，山药20 g，山茱萸12 g，桂枝12 g，干姜9 g，茯苓15 g，泽泻12 g，丹皮9 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，清半夏10 g，炒枳壳10 g，紫苏10 g，黄芪12 g。水煎剂，日1剂，早晚分服，连用7剂。

二诊(2022年2月1日)：患者诉偶有胸部闷痛，未见后背部闷胀感，神疲乏力、肢体沉重较前缓解，腰酸腿软未见明显改善，未诉其余不适，纳食可，睡眠安，小便清长。舌苔腻，脉弦滑。予初诊方加肉苁蓉9 g，陈皮12 g，白术9 g。水煎剂，日1剂，早晚分服，连用14剂。

三诊(2022年2月16日)：患者胸闷痛较前缓解，未见后背部闷胀感、神疲乏力及肢体沉重，腰酸腿较前缓解，纳食可，睡眠安，二便调。二诊方药继续服用7天后诸症皆除。

按：本案是因患者肾气亏虚，无以布水行津，湿浊停滞于体内，日久聚而成痰，阻于心胸而发病。水湿痰浊之邪阻于心脉，故见胸闷痛；心痛彻背则可表现为后背部闷胀感；湿浊流注于四肢则表现为肢体沉重；肾气亏虚则神疲乏力，腰府失养则腰酸腿软，气虚固失常则可见小便清长；舌苔厚腻，脉象弦滑亦为痰浊阻滞之象。治疗以金匮肾气丸合瓜蒌薤白半夏汤合方加减，方中熟地黄、山药、山茱萸补肾填精益气；桂枝、干姜温肾助阳，鼓舞肾气，温阳化饮；茯苓、泽泻、丹皮制约相火之浮动，健运脾胃以泄浊；瓜蒌、薤白、清半夏共奏涤痰泄浊，通阳散结之功；炒枳壳、紫苏调畅气机，以防湿浊之邪停留；黄芪固布人体正气，助驱除湿浊之邪。全方共奏益肾豁痰，标本同治之功。

4 讨论

“肾病者……虚则胸中痛”，冠心病多发于中老年人，大多有肾虚病证，多为因虚致瘀血、痰浊、气滞、寒凝等病理产物形成的本虚标实之证候，故补肾祛邪为冠心病的治疗基石，治以攻补兼施、标本共治，因补药多滋腻涩滞，过用则有壅郁停滞之弊，攻药多滑利峻猛，过用则有耗伤正气之害，因此冠心病的治疗宜补泄得当。心肾协调平衡是人体生命健康的重要条件，“以肾治心”亦受到越来越的关注，从“心肾相关”方面剖析冠心病具有深刻意义，可有效优化冠心病的治疗，缓解心绞痛的临床症状，提高患者的生存质量。