林玉祥 王秀芳 林晨 黄小庆

近年来，由于人们的口腔健康意识的不断增加，对口腔医疗服务的质量要求越来越高，因此，培养出高质量的口腔医学人才显示十分重要。如何针对当前临床口腔医学生进行适应临床，实践性强的临床实习的教学措施使常常面临的问题。临床思维是指运用包括医学在内的多学科知识，通过与患者沟通与交流，采集患者的病史、体格检查及必要的辅助检查，得到有价值的信息，结合患者个人情况，形成诊断、治疗计划及治疗措施和预防的个性化方案，其整个思维活动的过程，是每个医生必须具备的能力[1]。牙体牙髓病学是口腔临床医学学科中重要的一个分支，是一门高度临床技术性学科，临床思维的培养在整个临床实习过程中显得尤为重要，对培养高质量的口腔医学人才起到了重要的作用[2]。本文从牙体牙髓病学临床教学现状入手，自临床实习入科前培训开始，到临床实习过程中临床思维能力的培训，最后到出科考核，对临床思维教学的应用展开探讨。

1 牙体牙髓病学临床教学现状

传统的教学模式教学无法充分调动学生对于学习的积极性和主动性，无法提高学生对于学习的兴趣及自主学习能力，使得毕业后的医学生虽掌握一定的医学基础知识，但缺乏知识的实际应用，在进入临床实践时，对课堂上的基础知识的回忆反应往往较为缓慢，欠缺临床思维，造成医学知识与临床实践出现脱节，很难独立于临床工作中。现在大多数的医学院校都很少设立临床思维培训的课程，医学生在校学习过程中往往缺乏临床思维的培训[3]。许多医学生在最初进入临床科室时，由于临床思维混乱，不懂如何与患者沟通，在问诊方面，许多问题都没能问到重点，常常造成诊断偏差，在牙体牙髓疾病诊疗过程中出现失误，或者漏诊，或者只重视处理疾病本身，而忽视了疾病的预防等诸多问题。由于临床思维的片面性，、医学生往往只关注到疾病本身，而忽略了患者的感受，不能真正理解患者内心的需求。世界卫生组织曾报道临床医学的平均误诊率中很大一部分正是因为临床思维的错误而导致的[4]。特别是近些年来，医患关系日趋紧张，患者自我保护法律意识较强，由于缺乏对医学生的信任，患者大多都不同意让医学生进行诊疗，使得医学生很难有对合适病例进行诊疗的机会，缺乏临床实践的医学生，临床思维也很难得到锻炼[5]。

2 入科前的思维导图训练

在牙体牙髓病学的教学中，学生大量的学科知识都是通过背诵来掌握，这些知识大多是分散的，很难联系统一。学生往往缺乏整体的思维及发散的思维。在实习生进入临床科室时，教师对医学生进行入科前培训，主要是进行思维导图的训练，教授学生绘制思维导图，鼓励学生将牙体牙髓病学科相关的知识点，应用思维导图的模式串联起来，将枯燥无味的疾病要点绘制成丰富多彩的导图模式，将有相关性的各种疾病临床表现，诊断，治疗联系到一起，构建起知识网络，把疾病交叉学科的知识都能联系起来。以深龋为例，教师可以通过思维导图把深龋的病变的范围，检查从视诊，探诊，还有对外部刺激的反应，深龋治疗：垫底充填、安抚治疗、间接盖髓术，以及治疗之后可能出现的一些并发症，及如何处理。同时可以把浅龋、中龋、慢性牙髓炎相关的一些情况都囊括其中，将相关的知识点都能通过网状的结构串联起来，使这些知识点之间都有联系，构成了一个完善的知识体系，知识体系的串联也涉及学科之间，其整个过程使得临床思维可视化，使得临床思维得到有效的积累及锻炼。思维导图可以培养学生的发散思维，发挥学生的想象力，增加学生学习，掌握知识的兴趣。思维导图的应用，让学生掌握本学科的知识的同时，能够通过查阅资料进行知识的扩展，实现学科间知识的整合[6]。思维导图的应用使得学生记忆的知识点不在孤立，而是形成内在联系网，在临床诊疗过程中，能够较快回忆起相关的知识点，在病史采集过程中能找到侧重点，并具有一定的条理性，不遗漏任何一个鉴别诊断[7]。思维导图是一种良好的教学辅助方法。能加强学生对基础知识记忆与掌握，同时提高学习积极性，提高课程学习效率，锻炼学生的思考思考能力，为临床带教提供新的教学思路与方法[8]。思维导图引入口腔内科教学中，有助于学生在理解的基础上构建口腔内科学的知识网络，在认识疾病的基础上，提升临床思维能力，使教学效果得到改善，思维导图的应用有助于培养学生的整体思维能力、发散性思维能力和自主学习的能力[9]。

3 椅旁教学中牙科显微镜的应用

临床实践是临床思维得到有效练习的方法，牙体牙髓病学是一门操作性极强的医学科目，椅旁教学使得医学生的临床思维得到有效的锻炼。医学生从椅旁观摩开始，熟悉牙体牙髓病诊疗的操作流程，巩固基础知识，再到协助参与，最后在临床带教老师的指导下，接诊患者，循序渐进的过程，让学生亲身参与完整的疾病诊治过程，并通过病历的书写，将所学的医学基础知识与临床实践有效的相结合，不断的积累临床经验。传统的临床教学常常是学生位于治疗椅旁进行观摩操作，由于口腔操作视野较小，学生很难观摩到老师每一项精细的操作，显微镜示范教学在牙体牙髓科实习带教中有利于提高教学质量[10]。显微镜的使用使得牙体牙髓精细化治疗过程可视化，教学过程形象且生动，操作过程直观并易于理解。在牙体牙髓病科的诊室中，每台临床带教牙椅边上均配有一台牙科显微镜，显微镜影像输出端连接有显示器，可以将医生操作的口腔内部情况放大显示到显示器上，使得在临床教学过程中的相对细节的方面都可以清楚的展示给学生，使得学生更快地掌握牙体牙髓常见疾病的临床诊断及治疗的要点，同时回归到所学的医学知识上，将临床思维很好地与临床实践相结合。TSDF（tell，show，do，Feed back)椅旁教学模式应用于牙体牙髓住培教学中，可以将理论和临床操作融为一体，可以显著提高临床教学效果，有助于提高学生的临床综合能力和临床思维能力[11]。

4 牙体牙髓病诊疗过程中，学生参与医患共享决策

培养学生的医患沟通能力，让学生参与到医患的共享决策，医患共享决策（shared decision making，SDM）是指医患双方要共同作出临床决策，最终决定最适合患者的治疗计划,医患双方共同为决策结果负责[12]。医患共享决策意味着是双向互动，患者对治疗的方案也存在着影响。在牙体牙髓多项疾病的诊治过程中，由于治疗过程的复杂性及其治疗结果的诸多不确定因素，在治疗计划的制订过程中，常常需要医生与患者进行充分的沟通，共同来制定治疗计划。牙体牙髓疾病常常涉及患牙的保留与否，比如根管治疗及根尖手术中可能存在着预后不确定的情况，甚至要考虑到患牙的保留与否，所以医患沟通显得尤为重要，治疗计划应由医患双方互相协调制定，以患者为中心，征得患者同意的前提条件下，方可开展治疗方案。在医患共享决策中，期间需要缜密的临床思维，所以让学生参与医患共同决策，有助于学生系统性临床思维的培养，使其不仅能学习到牙体牙髓疾病诊疗的一些基础知识，同时也能学习到与患者的沟通的技巧，并从中获得良好的医患沟通能力和临床实践能力。让学生明确，整个诊疗过程的重点不仅是疾病本身，而且将患者各方面的因素也需得到考虑，充分体现了以患者为中心。让学生参与到医患共同决策中来，可以使学生临床思维得到有效的锻炼。在医患共享决策中，牙体牙髓疾病的治疗方案的制定充分体现了临床思维的应用，学生在参与过程中，其临床思维也得到了有效的锻炼。

5 小讲课中采取案例教学法

通过病例讨论，可以使学生的临床思维能力得到培养，并提高综合分析的能力[13]。科室每个月固定安排数名学生进行小讲课，主要是病例分析讨论为主，以学生为主体，老师为主导，通过典型牙体牙髓病例的汇报，以现场讨论的形式，老师主导，提出相关问题，从临床案例中回归到医学基础知识及相关的临床知识，进而分析病例的解决方案，使学生能够对牙体牙髓病学的相关病例做出正确的诊断并拟出合理的治疗计划，从而提高学生分析解决病例的能力。在学生分享病例的过程中，除了收集病例的相关资料，同时也会主动去查阅相关文献，并亲身参与病例的讨论，对牙体牙髓典型病例的诊断思路、流程与规范化操作能更深一步理解，同时也能注意到一些非典型病例的诊断、鉴别诊断，对治疗过程中产生的失误能够进行反省，并从中获取经验及教训，从而掌握了疑难病例的临床决策方法及思维，将临床思维灵活应用，并贯穿于疾病的诊疗全过程。同时在临床病例的讨论过程中，有助于教师发现学生在临床诊疗过程中可能出现的问题，以及相关薄弱环节，并得以加强。以案例讨论为主的教学方法，可以将临床思维融入其中，理论和临床有机的结合，使学生对口腔知识更加感兴趣，对培养学生良好的临床思维具有很好的促进作用[14]。复杂的临床病例讨论可以有效地培养学生的横向思维与辩证思维，针对临床思维进行训练[15]。通过典型病例的分析讨论，引导学生向医生角色转变，在思维模式上整合专业知识，并提高解决问题的能力[16]。

6 实训室中医患角色的扮演

当今由于医患关系紧张，患者大多对医学生有着不信任的态度，在医学生的接诊过程中常常出现患者不配合的情况，所以将标准化病人引入口腔医学教育中是一种有效的方法[17]。在口腔实训室里，教师让学生进行医患角色的扮演，模拟各种牙体牙髓病患者就诊的过程，整个诊疗的过程，有效提高医学生的医患沟通能力，临床操作能力，及解决问题的能力，标准化病人在临床见习教学中效果较好，有利于学生综合能力的培养，使得医学生向医生的转变有一个良好的过渡[18]。学生扮演的标准化病人可以将牙体牙髓病学疾病中比如急性牙髓炎具典型的症状和体征呈现出来，同时模拟医患的沟通场景，提高了学生的沟通能力，让学生了解患者的诉求，获得比较患者全面的反馈，应用临床思维来思考疾病内在的发展及规律。通过这种医患角色的扮演，能够有效地缓解医学生诊疗过程中的紧张情绪，也能有效地避免医患纠纷，使得医学生能过得到锻炼，尽快去适应临床环境。通过医患模拟训练可以有效地提高学生的沟通和思辨能力。让医学生学会去了解患者的心理状态，学会如何建立良好的医患沟通平台。在口腔医学教育中，标准化患者有利于学生临床思维的培养[19]。应用医患角色扮演小组讨论的教学措施，可以使学生的医患沟通技能得以提高，实现学生综合能力的发展[20]。

7 出科考核中建立有效的临床思维评价体系

医学生出科考核中，传统单一临床技能考核不能全面反应学生的临床实践效果，以往出科考核通常对某一项操作进行评分，比如Ⅱ类洞的制备等，重视操作的结果，从而忽视了学生在诊疗过程中的问诊，体格检查，诊断和处理等一系列的过程包括在此过程中体现出来的临床思维，以往的出科考核不能真正反映学生临床实践的效果，不能有效地评价学生的临床思维培养的情况。在牙体牙髓病科的出科考试中兼顾具体的临床技能考核与临床思维的评价，临床思维评价主要集中在以下三个方面：（1）通过模拟口腔诊疗环境下进行诊疗，评估学生的临床知识的掌握程度，对临床体征的敏感性，病史采集能力，医患沟通技巧并取得患者的信任，以及准确的描述病史，体征，让患者能充分理解的表达能力。（2）通过病例分析：考查学生是否具有批判性思维，针对病例分析中的有争议问题中，是否从不同的角度去寻找真相；是否具有发散的思维，能从多方面去鉴别诊断；是否具有循证思维，在碰到临床问题时，是否查阅相关文献寻找相关依据。重点考查学生病例分析的临床思路。（3）考察病例书写的情况，考查学生是否对疾病系统的认识，能够做出正确的诊断，以及在治疗计划和处理措施条理清楚，思维清晰，是否能够完成完整且规范的病历，一份合格的病历能将学生的临床思维能力充分地体现出来。总之，临床实习的重中之重在于培养学生的临床分析和思维应变能力，而有效的临床思维评价体系能够反映学生临床思维培养的效果，为临床思维能力的培养，教学模式的改革提供思路。

8 小结

临床思维贯穿于整个诊疗过程，是临床教学的重中之重，是一名合格的口腔医生必备的素质。当然具有良好思维习惯以及具有批判思维、创造性思维的老师也是相当关键，医院严格选拔具有丰富临床经验的带教老师，同时定期对带教老师进行培训，以提高其带教水平。在牙体牙髓病学的临床教学中，培养学生缜密的临床思维具有重要的意义，从医学基础知识到临床应用之间，需要临床思维这一重要的纽带。不同的学习阶段，教师可以采用不同教学方法，有时候教师可以把几种方法联合起来使用，可能会得到比较好的结果。将临床思维融入牙体牙髓病学的临床教学中，能够有效提升实习生对于牙体牙髓病的理论知识与实践操作技能的掌握情况，增加学习的趣味性，提升医学生的学习满意度，使学生能够独立分析问题并解决问题，为医学生日后正式走进临床打下扎实的基础。