刘荣梅，毛燕娜，刘跟党，赵玉坤，于铭洋，赵秋平*

高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的综合征［1］。《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国现有高血压患者约2.45 亿人，高血压是罹患卒中、心肌梗死等心血管疾病的首要危险因素［2］。同时，高血压、吸烟、高钠饮食是造成我国人群疾病负担的前3 位危险因素［3］。2017 年我国心脑血管疾病治疗总费用达5 406.38 亿，居各类疾病费用首位，冠心病、原发性高血压、脑梗死消耗2/3 的心脑血管疾病治疗费用［4］。目前，高血压疾病费用相关研究多是从家庭、社会负担的角度评价直接经济负担或者间接经济负担，也有文章分析影响医疗机构住院患者费用的因素［4-6］。本研究通过抓取、分析县域2017—2019年连续、整合数据，从医疗机构住院患者角度分析高血压及其并发症、合并症对县域卫生费用支出及医保费用产生的影响，为县域制定高血压管理及防控策略提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2017—2019 年在河南省某贫困县人民医院及县中医院，选择病案首页中诊断为高血压的患者作为研究对象，提取患者基本特征信息，同时收集市、县医保信息系统中相关的费用信息。研究对象确定方法包括：（1）首先以高血压为字段，查询第一至第四诊断中包含高血压的患者信息，然后采用国际疾病分类（ICD）-10 编码诊断，明确高血压及其并发症、合并症的疾病诊断，在医院信息系统（HIS）中按照明确的诊断查找相关患者信息；（2）收集高血压（诊断包含该字段）、急性心肌梗死〔ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、心力衰竭、不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、脑梗死、慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全、肾功能衰竭、主动脉夹层、下肢动脉粥样硬化、动脉炎等字段的城乡居民患者就诊数据。将两次收集的患者条目进行比对，确保收集数据的全面性。

1.2 研究口径 诊断中仅包括高血压字段定义为高血压不伴合并症、并发症；高血压伴合并症指诊断中除了高血压字段还有糖尿病、肾脏病字段；高血压伴并发症指诊断中除了高血压字段还有冠心病、心力衰竭、心室肥厚、心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑血栓、脑梗死、下肢动脉硬化、眼底动脉硬化等字段；高血压伴合并症、并发症指诊断中既有合并症中涉及的糖尿病和/或肾脏病字段，也有并发症中涉及的冠心病、心力衰竭等字段。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016 进行原始数据的导入与数据清洗，清洗完成后共得到36 565 条有效病例数据。以筛选得出的有效数据与费用相关数据进行精确匹配。匹配完成后的数据导入SPSS 20.0 进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，计量资料以均值和中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示。计数资料组间比较采用χ2检验；非正态分布计量资料组间比较采用Kruskal Wallis H 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 县域卫生资源情况 该县常住人口57.61 万人（第七次人口普查），2017—2019 年县域高血压管理人数均在5 万人以上，不同类型参保人数呈上升趋势，同时床位数、卫生机构数、卫生技术人员数、全科医师数量、注册护士数也在增加（表1）。根据常住人口计算，2019 年该县每千人口床位数、卫生技术人员数、注册护士数分别是7.93 张/千人口（高于河南省平均6.64 张/千人口）、6.19 人/千人口（低于河南省平均6.8 人/千人口）、2.83 人/千人口（低于河南省平均2.9人/千人口），每万人口全科医师数3.38 人/万人口（高于河南省平均2.36 人/万人口），河南省数据来源于《中国卫生健康统计年鉴2020》［7］。

表1 2017—2019 年河南省某贫困县卫生资源基本情况Table 1 Basic information of health resources in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.2 县级医疗机构总出院人次和因高血压及其合并症、并发症出院人次情况 经过数据清洗、整合，共抓取2017—2019 年县级医疗机构因高血压及其合并症、并发症住院数据36 565 条，其中县人民医 院24 666 条，县 中 医 院11 899 条。总 体 来 看，2017—2019 年，县级医疗机构3 年累计总住院人次为 139 169 人次，高血压患者累计总住院人次为36 565 人次（26.27%）；分年度来看，2017、2018、2019 年因高血压及其合并症、并发症住院人次占县级医疗机构住院总人次的占比分别为22.19%（8 579/38 661）、27.89%（12 583/45 111）、27.80%（15 403/55 397），因高血压及其合并症、并发症住院人次绝对值增长较快（表2）。

表2 2017—2019 年河南省某贫困县县级医疗机构总出院人次和因高血压及其合并症、并发症出院人次情况（人次）Table 2 Total number of discharges and the number of discharges due to hypertension and related comorbidities and complications from county-level medical institutions in a poverty-stricken county in Henan Province from 2017 to 2019

2.3 因高血压及其合并症、并发症住院患者特征 比较 2017—2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者年龄、职业类型、婚姻状况、支付方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。2019 年较2017 年，男性和女性因高血压及其合并症、并发症住院人次数分别提升了84.03%、75.92%。

表3 河南省某贫困县2017—2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者特征比较〔n（%）〕Table 3 Characteristics of hospitalized patients with hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.4 不同基本情况因高血压及其合并症、并发症住院患者病情程度比较 不同性别、年龄、职业类型、婚姻状况、入院年份、支付方式的因高血压及其合并症、并发症住院患者病情程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2017—2019 年河南省某贫困县不同基本情况因高血压及其合并症、并发症住院患者病情程度比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the basic conditions in inpatients with hypertension by the severity of disease(with or without related comorbidities and complications) in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.5 住院高血压及其合并症、并发症患者医保报销费用分析 共收集到2017—2019 年医保报销有效数据 26 369 条，缺失10 196 条，医保费用汇总时考虑数据的完整性，对缺失值按照城镇职工、城乡居民、贫困救助分类后，通过既有报销比数据，应用序列均值法对缺失数据补充，所以此结果中医保报销数据是接近实际情况的推断数据。结果显示，随着2017—2019 年高血压及其合并症、并发症住院患者增多，住院总费用急剧攀升，住院医保报销总费用也在提高，2019 年住院医保报销总费用较2017 年增加28 644 017.95 元，增长了65.96%，高血压及其合并症、并发症住院医保报销在全县医保报销费用中占比分别是24.86%、31.41%、33.25%，呈现逐年上升趋势，见表5。

表5 2017—2019 年河南省某贫困县总卫生费用支出、医保报销情况及因高血压及其合并症、并发症住院患者卫生费用支出、医保报销情况Table 5 Total healthcare expenditure and total amounts reimbursed by health insurance，costs of hospitalization and total amounts reimbursed by health insurance due to hypertension and related comorbidities and complications in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county of Henan Province from 2017 to 2019

2.6 2017—2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费、检查费比较 不同年份因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费比较，差异有统计学意义（P＜0.05），次均检查费比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 2017—2019 年河南省某贫困县因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费、检查费比较（元）Table 6 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations due to hypertension and related comorbities and complications in countylevel healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan from 2017 to 2019

2.7 2017—2019年不同疾病程度因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费、检查费比较 2017—2019 年，不同疾病程度因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费、检查费比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 2017—2019 年不同疾病程度因高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费、治疗费、药品费、检查费比较（元）Table 7 The average costs of hospitalizations，treatments，drugs and examinations in inpatients with hypertension by the severity of disease（with or without related comorbidities and complications） in county-level healthcare institutions in a poverty-stricken county in Henan，2017—2019

3 讨论

3.1 因高血压及其合并症、并发症住院患者人次数占总住院人次数比例较高，且上升趋势明显 2017—2019年，该县因高血压及其合并症、并发症住院患者占县级医疗机构总住院患者数比例达到26.27%，2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者绝对数较2017 年增加了6 824 人，提高了79.54%。本研究结果显示，2017—2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者年龄、职业类型、婚姻状况、支付方式比较，差异有统计学意义。其中，在职业类型方面，2019 年非农人口因高血压及其合并症、并发症住院患者较2017 年增加了900 人次，提高了70.81%，2019 年农村人口因高血压及其合并症、并发症住院患者较2017 年增加了 5 924 人次，提高了81.06%，提示农村居民高血压患者寻求医疗服务意识与意愿在提升。在支付方式方面，2019 年因高血压及其合并症、并发症住院患者支付方式为城镇职工基本医疗保险者较2017 年增加了946 人次，提高了116.07%，采用城乡居民基本医疗保险支付者增加了2 618 人次，提高了37.39%，采用贫困救助支付者增加了3 167 人次，提高了746.93%，贫困救助对象高血压患者服务利用的增加较明显，这与县域大力开展扶贫救助、脱贫攻坚工作有关。在年龄方面，2019年55～＜65 岁因高血压及其合并症、并发症住院患者较2017 年增加了1 564 人次，提高了89.55%，65～＜75 岁增加了2 096 人次，提高了80.83%，总体显示≥45 岁群体住院人次数增加明显，这与高血压疾病特点有关，即随着年龄增加，高血压患病率增加，导致就诊率提升。

3.2 2017—2019 年高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费用下降，但住院总费用上升明显 2017—2019 年高血压及其合并症、并发症住院患者次均住院费用分别为7 364.88、6 724.36、7 134.09 元，低于2019年河南省住院患者人均医药费用8 662.5 元［7］，高于其他不同县域公立医院住院患者次均费用4 399.86 元［8］， 可能原因是本研究中高血压患者的住院费用还包括了其合并症、并发症治疗费用。随着2017—2019 年高血压住院患者增多，住院总费用急剧攀升，住院医保报销总费用也在提高，2019 年较2017 年，卫生费用支出、城乡居民医保报销费用分别提高了27.98%、24.10%。按照疾病程度进行分类，高血压不伴并发症、合并症的住院患者次均住院费用较低，伴并发症及伴并发症、合并症的住院患者次均住院费用是不伴合并症、并发症患者的1～2 倍，这与王予 等［9］的研究结果一致。

3.3 2017—2019 年高血压伴并发症、高血压伴合并症与并发症住院患者比例有下降趋势 2017—2019 年，虽然高血压及及其合并症、并发症住院患者绝对数增加，但高血压伴并发症、高血压伴合并症与并发症住院患者占比有下降趋势，可能原因为：（1）大量新发现的高血压患者已早期进行住院治疗；（2）经过2～3 年的诊疗，部分不伴并发症、合并症的住院患者病情稳定，延缓了高血压向并发症、合并症的发展。本研究结果显示，不同性别、年龄、职业类型、婚姻状况、入院年份、支付方式的因高血压及其合并症、并发症住院患者病情程度比较，差异有统计学意义。从数据来看，不同年龄段中，55～＜75 岁住院患者合并症、并发症占比高，非农住院患者合并症、并发症占比高，城镇职工基本医疗保险患者合并症、并发症占比高。

4 建议

4.1 亟须加强对已确诊高血压患者规范化管理 对已确诊的高血压患者加强管理，延缓高血压患者向多器官（心、脑、肾脏、外周血管、眼底）损害导致的并发症发展，可以有效降低住院医疗费用。可通过提高基层医疗卫生机构发现、确诊、管理高血压患者的能力，将高血压管理“关口”前移，通过生活方式干预或药物干预，延缓高血压发展，减少因高血压住院的概率，从而降低医药卫生费用。该县域农村地区医疗基础尚薄弱，基层医疗卫生机构对高血压患者的管理能力有限，因此在未来的基层卫生服务能力建设中，首先要发挥好医疗机构内部的存量资源，提升公共卫生团队、家庭医生签约团队的诊疗服务能力，借鉴美国凯撒医疗集团经验，着眼社区医疗，尽可能地做好居民的主动健康管理。另外，服务能力的提升不仅要包括诊疗技术的规范化，更重要的是高血压患者长期管理的规范化、制度化、标准化，利用技术规范促进管理规范，可发挥数字医疗在慢性病管理中的作用，提升高血压控制率。除此之外，要建立基层医务工作者参与慢性病患者管理的激励机制，尤其要发挥医保资金的调节作用，可设立专项资金用于激励基层医务工作者，根据所管理慢性病患者健康改善结果指标对基层慢性病管理员进行奖励，从而促进基层医疗卫生机构服务模式由以诊疗为主向以诊疗与慢性病管理相结合的方向发展，通过管理高血压患者，最终减少或者延迟高血压患者的并发症发生，降低医疗费用、节约医保资金。

4.2 关注特殊群体，减轻高血压患者疾病负担 研究发现，贫困救助的患者医疗总费用、药品费和治疗费高于其他患者［10］。贫困救助患者由于有政府的救助，住院治疗的个人经济负担可得到适当缓解，可能更倾向于做全面的检查、接受多种治疗、用更好的药物等。因此，对贫困救助人群需要平衡各项政策，更需要早期进行疾病干预，以提高其健康水平，从而减少患者医疗花费［11］。

4.3 多措并举，提升全域居民高血压健康意识及自我健康管理能力 目前为止，高血压尚属不能根本治愈的疾病，需要终生坚持治疗。但也需意识到，高血压虽然不能根治，但可以被有效控制。高血压患者的病情和伴随疾病是影响其治疗费用的重要因素，所以，加强对高血压健康知识的宣传教育，有效地控制高血压，降低高血压的发病率，可以有效地降低高血压的医疗负担。目前，我国高血压管理方面的障碍因素依然是居民对高血压认知水平低、高血压控制率低［12］。高血压的干预和治疗是一项长期而艰巨的任务，除了需要广大基层医务工作者提升高血压诊疗及规范管理能力外，急需发挥政府在慢性疾管理中的积极导向作用，以高血压为切入点加强基本卫生保健服务，制定并出台相应的卫生支持性政策和干预策略，建立和改善基础设施，实现全面、可持续的慢性病管理［13］；通过宣传教育，逐步提高居民个人对高血压正确的认知能力，让更多的人意识到家庭测量血压的重要性［14］，提高自我健康管理的能力［15］，提高药物治疗依从性、降低盐摄入量等，充分认识高血压给个人、家庭带来的危害，并对自己的健康负责。

本研究不足：因县级医疗机构2020 年信息系统改造，未收集到最近两年的住院患者数据，无法较长时间段观测费用变化趋势；因两家县级医院使用不同住院编号规则，无法对身份信息进行比对，因此无法分析单患者年住院次数。

作者贡献：刘荣梅进行文献查阅、文章的构思与设计、可行性分析，并撰写论文；毛燕娜总体负责数据分析工作，并提供技术指导；刘跟党、赵玉坤负责数据收集与整理；于铭洋进行论文的数据整理、英文修订；赵秋平负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。