孟 灿 黄婷婷 李从燕 周衍伍 胡启炳

(安徽市六安市中医医院早诊早治病区，安徽 六安 237004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常见的急危重症，近80%为轻中症，但合并不同程度器官功能障碍的重症死亡率却高达20%[1-2]。AP的最常见病因包括胆道结石和酗酒，药物、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)和高脂血症等，如果在疾病早期没有得到合理的治疗，病情会急速进展至重症。中医药早已参与胰腺炎的治疗，特色和临床疗效突出。2019年1月至2022年5月，我们采用清胰汤治疗AP患者45例，并与西医标准治疗方案治疗44例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部89例均为我院脾胃病科和早诊早治病区住院治疗的AP患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男23例，女22例；年龄30～87岁，平均(58.97±15.00)岁；轻症40例，重症5例。对照组44例，男28例，女16例；年龄29～87岁，平均(56.77±17.95)岁；轻症38例，重症6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[3]和《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[4]相关AP诊断及鉴别诊断内容。

1.2.2 中医诊断标准 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]。

1.2.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；无其他基础疾病；年龄>18岁。

1.2.4 排除标准 入院1周内病情急速进展转科或死亡；合并胰腺恶性占位病变；孕妇及哺乳期妇女；对本研究药物过敏者；胆道畸形。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医标准治疗，包括禁食水、胃肠减压、体液复苏、抑制胰液分泌及胰酶活性、改善微循环、抗感染、必要时急诊行内镜ERCP、维持酸碱及电解质平衡、空肠内营养等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予清胰汤。药物组成：生大黄(后下)10 g，枳实10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，芒硝10 g，厚朴10 g，木香10 g，胡黄连6 g，丹参15 g，延胡索10 g，生甘草6 g。上述药物均由我院中药房煎煮浓缩，煎剂包装至真空袋，每日1剂，每袋200 mL。服用方法：从住院当日开始口服或鼻饲管注入，每次50～100 mL不等，视病情连续治疗1～2周。

1.4 观察指标及方法 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、核转录因子κB(NF-κB)水平；每2天监测血清C反应蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)和白细胞计数(WBC)，并统计CRP、AMY、WBC降至正常所需要的天数；记录是否存在肠梗阻、禁食天数、住院天数、治疗结局。

1.5 疗效标准 治愈：症状和体征在3天内缓解，7天内完全消失，相关血清学指标恢复正常；显效：症状和体征7天内基本好转，血清学指标基本降至正常水平；有效：症状和体征在7天内得到一定程度缓解，血清学指标明显降低但仍有异常；无效：症状和体征在7天内没有改善，血清学指标没有明显降低。疗效评估的终点为住院的第7天，总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 2组住院情况及禁食天数比较 治疗组住院过程中肠梗阻发生率、住院天数及禁食天数均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组住院情况及禁食天数比较

2.2 2组CRP、AMY、WBC水平降至正常的天数比较 2组入组时CRP、AMY和WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组CRP、WBC降至正常的天数均低于对照组(P<0.05)，2组AMY降至正常的天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组CRP、AMY、WBC水平降至正常的天数比较

2.3 2组治疗前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比较 2组治疗后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率93.33%(42/45)，对照组总有效率90.91%(40/44)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例

3 讨论

AP是各种原因所致的胰腺腺泡细胞受损，胰蛋白酶原在腺泡内非正常地激活和释放，并触发了其他消化酶的激活，导致胰腺实质自我消化的化学性炎症[6-7]。胆石症和酒精是引起AP的两个主要原因；其他包括高甘油三酯血症、高钙血症、家族性胰腺炎和病毒感染也是常见病因；壶腹周围肿瘤、胰头肿物和胰腺囊性病变可引起胰管阻塞，导致胰酶的不适当激活，进而诱发AP；近年来ERCP[8]和超声内镜(EUS)[9]等胆胰消化内镜手术也是AP常见的医源性病因。根据国内相关诊疗指南[3-4]，AP的治疗包括体液复苏、抑制胰酶分泌及活性、预防肠道衰竭及多器官功能障碍、积极控制感染、改善胰腺组织微循环、适时的ERCP和EUS介入治疗等。

根据AP的病位及临床特点，其属于中医学的“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”等病名范畴，其病位在脾，与胆、肝、胃、大肠等脏器密切相关。其病机是肝胆宣泄不畅，湿热瘀毒互结，蕴阻中焦，腑气升降失调，并相应地表现为气滞、湿热、瘀热等证候。AP初期正盛邪轻，气滞食积，中焦气机紊乱；进展期正盛邪实，多种病理因素夹杂致瘀热或热毒内陷，灼伤血络，气血逆乱；恢复期正虚邪恋，气血不足，虚实夹杂。清胰汤具有理气止痛、泄热通腑、解毒化瘀之效，方中生大黄、芒硝、枳实、厚朴取大承气汤之意合而为君以攻下泻火，破气消积，清热行瘀；柴胡、黄芩为臣，清热解毒，和解少阳，透邪表里；木香、延胡索、丹参、胡黄连以行气止痛，清热燥湿，活血化瘀，为佐药；生甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药，以为使药。本方充分兼顾AP的病机，不同病情阶段均可使用。

围绕清胰汤治疗AP作用机制的研究日渐增多，清胰汤可改善肠黏膜的通透性和抑制肠道菌群移位[10-11]，所以治疗组的患者合并肠梗阻率更低，且禁食天数及住院天数更短。IL-6和TNF-α均为促炎因子，IL-8是重要的炎症趋化因子，而NF-κB是参与机体炎性反应的重要转录因子，这些因子均参与胰腺炎的炎性反应，目前已证明清胰汤是通过多靶点减轻炎性反应，并减少胰腺腺泡坏死[12-13]。而本研究治疗组患者在使用清胰汤后炎症指标CRP及WBC较对照下降更快，血清炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α及NF-κB较对照组更低，这表明清胰汤可能是通过降低炎症因子水平、减少炎性反应而达到治疗效果的。另外，本次研究中治疗组患者的CRP下降更快提示清胰汤有抗炎作用，既往强调在AP早期检测CRP有助于提示病情转归和预后，但近期的研究提示CRP的预测作用非常有限[14]。

本研究中，治疗组患者AMY水平下降至正常值所需的天数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。AMY诊断AP的价值在于敏感性很高，但也有特异性低和假阳性的弊端[15]。一方面，除了AP之外，肝胆系统疾病、肠道缺血、消化性溃疡穿孔、慢性肾功能不全、唾液腺和输卵管疾病均可能会出现血AMY的升高，而2组患者在入院后均明确诊断并进行了相关疾病的鉴别诊断。更为重要的是，2组在入院48 h内均接受充分的体液复苏，肾脏灌注恢复，也并未出现急性肾衰竭情况，所以血AMY浓度在体液复苏后的24～48 h内就能下降至正常水平，这也说明了血AMY不能作为评价AP治疗效果和评估预后的指标。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，重症的救治要遵守西医指南进行规范化的治疗，保证救治的成功率。此外，加服清胰汤的治疗组治疗后的CRP、WBC下降地更快(P<0.05)，患者出现肠梗阻率更低(P<0.05)，这表明尽早地使用清胰汤可以减少疾病向重症进展的几率，并能减少住院天数，所以在本病的早期应尽早使用中医中药，发挥中医药的特色优势，直接让患者受益。

综上所述，本研究表明清胰汤辅助治疗AP具有良好的临床疗效，可以缩短禁食时间和住院天数，降低住院费用；并有效防治肠梗阻，利于控制感染，减少肠道衰竭、菌群移位、腹腔感染，并减少病情向重症发展的几率。因此在AP的救治中，尤其是轻症AP的初期，要尽早应用清胰汤治疗，发挥中医药救治重症的特色和优势。