江顺福 许捷 曹铭华 吴明超 邹永周 徐德红 徐鸿 毕建灿吴义浪

急性脑梗死属于临床常见的脑血管疾病，具有发病率高、病死率高及预后差等特点，而颅内血管狭窄/闭塞是急性脑梗死的主要原因[1]。泮露萍等[2]研究表明，急性脑梗死主要是由于血栓阻塞血管引起的病理反应，可危及患者生命。目前，临床对于急性脑梗死的治疗以恢复梗死区域血流为主，且患者常以静脉溶栓、机械取栓等治疗为主[3]。而机械取栓能在较短时间内开通闭塞血管，挽救缺血半暗带区，且治疗过程中参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》方案，多数患者能从中获益。但是，采用该方法治疗时对医生专业技能要求较高，缺乏有效的指导方法，导致患者预后较差[4]。经颅多普勒超声（TCD）是一种无创检查方法，能在一次检查中显示血管狭窄、闭塞，其诊断敏感度、特异度及准确度较高，能为患者疾病诊断提供依据[5]。因此，本研究选择2019 年5 月-2022 年1 月景德镇市第一人民医院神经内科收治的急性脑梗死患者为研究对象，探讨TCD 在急性脑梗死桥接治疗中的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年5 月-2022 年1 月本院收治的80 例急性脑梗死患者。纳入标准：（1）符合文献[6]中脑梗死相关标准，经头颅CT、MRI 检查确诊；（2）均拟行脑梗死桥接治疗，患者均可耐受；（3）病情稳定，临床多表现为局灶神经功能缺损。排除标准：（1）精神异常、血压水平异常或近3 个月有重大头颅外伤；（2）活动性出血、急性出血或蛛网膜下腔出血；（3）伴有颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。采用随机数字表法将患者分为两组，每组40 例。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者及家属签署同意书。

1.2 方法 术前行脑部CT、MRI 及其他必要的影像学检查，确定患者符合桥接治疗指征。术前完成血尿常规、肝肾及凝血功能检查，做好准备。术前3～5 d 叮嘱患者常规服用抗血小板聚集药物，每天口服阿司匹林肠溶片（生产厂家：石药集团欧意药业有限公司，批准文号：国药准字H20153035，规格：100 mg）300 mg，1 次/d；硫酸氢氯吡格雷（生产厂家：深圳信立泰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20000542，规格：25 mg）75 mg，1 次/d[7]。

对照组治疗过程参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》方案治疗。急诊入院后，由高年资神经科医生评估患者美国国立卫生研究所脑卒中评分（national institutes of health stroke score，NIHSS），开通绿色通道。对于明确诊断发病≤4.5 h 的急性脑梗死患者、无明显的静脉溶栓禁忌证患者，经患者家属同意后立即实施治疗。患者一般情况良好，除第1 次使用100 单位纤溶酶（生产厂家：北京赛生药业有限公司，批准文号：国药准字H11022110，规格：100 单位）外，以后200～300 单位/次，1 次/d，混合500 mL 浓度为0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释，静脉滴注；对于身体状况较差的患者，除第1 次使用100 单位外，以后隔天使用200 单位混合500 mL 浓度为0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释，静脉滴注，均连续用药7～10 d。根据临床表现、病情变化情况给予血管桥接治疗，具体方法如下：患者在脑血管造影下，采用改良Selding 技术经皮股动脉穿刺，常规置入股动脉鞘，利用5F 导管完成主动脉弓造影，了解血流情况，判断患者是否存在颅外大动脉闭塞，再次利用5F 单弯造影导管完成颅内血管造影，进一步确定闭塞血管。更换6F 导引导管，在超声引导丝下，将导引导管置于颈内动脉上升段远端，微导管缓慢置于闭塞血管近端，微导丝缓慢撤出，经微导管造影，明确血栓远端血管通畅。经微导管置入Sliltaire支架，缓慢撤回微导管，并在血管闭塞部位将支架打开。经导管造影进一步确定血管的通畅情况，对于血管通畅者，维持支架释放状态5 min，负压抽吸后撤出微导管。

观察组在对照组的基础上联合床旁TCD 指导桥接治疗。溶栓治疗完毕后，采用TCD 血流分析仪（购于深圳德利凯），探头频率为1.6～4.06 MHz，常规完成颅内外周血测定，记录并测量血管内血流速度、波动指数、频谱形态等。对于TCD 诊断颅内大动脉狭窄或闭塞患者，联合全脑DSA 检查，进一步确定血管情况，对于检查异常者局麻下给予桥接治疗。对于TCD 考虑腔隙性脑梗死患者溶栓治疗后，立即行MRI+MRA 等相关检查，避免TCD 假阴性患者，延误治疗，两组均于72 h 后对患者效果进行评估，并进行6 个月门诊随访。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组NIHSS、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分。两组治疗前和治疗后24、72 h 采用NIHSS 量表评估患者神经缺损，总分42 分，得分越低，神经缺损越轻[8]；两组治疗后30、60 d 采用mRS 量表评估患者神经功能，量表总分6 分，得分越高，效果越差[9]。（2）采用Gonner 评价两组血管再通成功率。两组治疗72 h 后分别从0～3 级评估患者血管再通情况。0 级：无变化，1 级：栓子发生移动，但是血流栓塞未见变化；2 级：血管部分再通，但是再通血管＜50.0%；3 级：完全或接近再通。2、3 级为再通成功[10]。（3）比较两组术后并发症发生情况及病死率。统计两组治疗期间出血、再灌注损伤及过敏发生率；两组治疗后完成6 个月随访，统计随访3、6 个月病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件处理，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男19 例，女21 例；年龄45～81 岁，平均（61.18±6.61）岁；体重指数（BMI）18.3～28.7 kg/m2，平均（23.15±3.62）kg/m2；临床表现：饮水呛咳7 例，口角歪斜14 例，偏身感觉障碍16 例，意识障碍3 例；合并症：高血压12 例，糖尿病6 例。观察组男25 例，女15 例；年龄43～82 岁，平均（62.15±6.46）岁；BMI 18.1～28.9 kg/m2，平 均（23.32±3.67）kg/m2；临 床表现：饮水呛咳9 例，口角歪斜12 例，偏身感觉障碍15 例，意识障碍4 例；合并症：高血压11 例，糖尿病5 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组神经功能评分比较 两组治疗前和治疗后24 h 的NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前和治疗后30 d 的mRS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后72 h 的NIHSS 评分均低于治疗后24 h，治疗后60 d的mRS 评分均低于治疗后30 d；观察组治疗后72 h的NIHSS 评分与治疗后60 d 的mRS 评分均低于对照组（P＜0.05）。治疗后24、72 h，两组NIHSS 评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗30、60 d 的mRS 评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组神经功能评分比较[分，（）]

表1 两组神经功能评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05；#与治疗后24 h 比较，P＜0.05；△与治疗后30 d 比较，P＜0.05。

2.3 两组血管再通率比较 观察组治疗72 h 后血管再通率为80.00%，高于对照组的57.50%（χ2=4.713，P=0.030），见表2。

表2 两组血管再通率比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生率及病死率比较 观察组治疗期间并发症发生率低于对照组（χ2=4.114，P=0.043）。两组随访3 个月病死率比较，差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.709）。观察组随访6 个月病死率低于对照组（χ2=4.021，P＜0.045），见表3。

表3 两组并发症发生率及病死率比较[例（%）]

3 讨论

急性脑梗死属于神经内科常见病、多发病，如得不到有效的救治，临床病死率较高，且存活的患者亦伴有不同程度的后遗症，增加患者及家庭负担[11]。脑部动脉粥样硬化是急性脑梗死发生的主要原因，且患者发病后脑部血管发生急性闭塞，导致供血部位脑组织出现不可逆的病理性损伤。脑梗死桥接治疗指脑梗死急性期，起病4.5 h 内患者，首先采用静脉溶栓治疗，然后采用动脉取栓治疗[12-13]。由于脑梗急性期时间窗的溶栓治疗及取栓治疗能直接疏通血管，帮助患者恢复血供，多数患者可从中获益，但是部分患者由于治疗后缺乏评估方法，导致患者远期病死率较高[14-15]。

床旁TCD 是利用颅骨薄弱部位为检查声窗，应用多普勒效应研究脑底动脉血流动力学的一种无创新超声检测技术[16]。检查时利用超声探头能发射一定频率及声强的脉冲超声，并经过傅立叶变换处理后转换为血流速度[17]。本研究中，观察组治疗后72 h 的NIHSS 评分与治疗后60 d 的mRS 评分均低于对照组（t=6.638、20.901，P＜0.05），与Zeng 等[13]研究结果相符，研究中观察组术后72 h 的NIHSS评分（14.87±2.38）分与术后60 d 的mRS 评 分（1.21±0.27）分均低于对照组（P＜0.05）。从本研究结果看出，床旁超声用于急性脑梗死患者桥接治疗中，有助于减轻神经损伤，利于患者功能恢复。范少平等[18]研究表明，床旁TCD 能持续监测患者动脉粥样硬化情况，了解血管中微小栓子情况，对于高危人群尽早采取措施预防脑梗死的发生。同时，通过微栓子数量能了解患者病情严重程度，有助于评价预后。此外，床旁TCD 操作相对简单，其检查结果与CT 动脉血管成像具有较高的吻合性[19]。本研究中，观察组血管再通率为80.00%，高于对照组57.50%（P＜0.05），从本研究结果看出，床旁TCD能提高脑梗死桥接治疗后血管再通率，与潘心[20]研究结果相符，研究中观察组治疗72 h 后血管再通率为78.00%，高于对照组62.78%（P＜0.05）。床旁TCD 用于大血管病变诊断中，可获得较高的诊断敏感度、特异度，能满足临床颅内大血管病变的诊断；床旁快速检测，能在溶栓的同时进行，不影响溶栓过程，缩短就诊至动脉穿刺时间（DPT），能提高治疗安全性，降低远期复发率，且多数患者能从中获益。本研究中，观察组治疗期间并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组随访6 个月病死率低于对照组（P＜0.05），从本研究结果看出，床旁TCD用于急性脑梗死桥接治疗中安全性较高，可降低远期病死率。但是，由于急性脑梗死患者病因复杂，再加上部分患者伴有多种基础疾病，桥接治疗前应完善有关检查，评估患者身体状态；桥接治疗过程中加强床旁TCD 检查，指导临床治疗，以提高治疗成功率。

综上所述，桥接治疗用于急性脑梗死患者中，能获得良好的治疗效果，且患者治疗过程中配合床旁TCD 指导，能减轻患者神经缺损，促进功能恢复，有助于提高血管再通成功率，降低并发症发生率及病死率。